tugas SISTEM INFORMASI KESEHATAN

ASURANSI KESEHATAN

Asuransi kesehatan adalah sebuah jenis produk asuransi yang secara khusus menjamin biaya kesehatan atau perawatan para anggota asuransi tersebut jika mereka jatuh sakit atau mengalami kecelakaan. Secara garis besar ada dua jenis perawatan yang ditawarkan perusahaan-perusahaan asuransi, yaitu rawat inap (in-patient treatment) dan rawat jalan (out-patient treatment).

Produk asuransi kesehatan diselenggarakan baik oleh perusahaan asuransi sosial, perusahaan asuransi jiwa, maupun juga perusahaan asuransi umum.

Di Indonesia, PT Askes Indonesia merupakan salah satu perusahaan asuransi sosial yang menyelenggarakan asuransi kesehatan kepada para anggotanya yang utamanya merupakan para pegawai negeri baik sipil maupun non-sipil. Anak-anak mereka juga dijamin sampai dengan usia 21 tahun. Para pensiunan beserta istri ataupun suami juga dijamin seumur hidup.

Di luar golongan tersebut pemerintah juga menyediakan program asuransi kesehatan kepada warga berpenghasilan rendah, kini disebut Jamkesmas, jaminan kesehatan masyarakat, di samping program itu yang dibiayai oleh APBN, sejumlah pemerintah provinsi dan pemerintah kabupaten/kota juga punya program serupa yaitu Jamkesda dan Jamkesos seperti, antara lain, di kabupaten Musi Banyuasin pada 2002, Jembrana sejak 2003 di DIY sejak 2003 dan provinsi Sumatera Selatan, di sana disebut Jamsoskes, sejak awal januari 2009 walaupun pada awal maret 2010 pemerintah pusat mengkaji kemungkinan melarang pembiayaan asuransi kesehatan lewat APBD

Pada tahun 2010,120,2 juta dari sekitar 237 juta penduduk Indonesia memiliki asuransi kesehatan disediakan baik oleh PT Askes Indonesia, PT Jamsostek, PT Asabri maupun lewat program Jamkesmas atau asuransi lain, seperti Sinar Mas Aviva Indonesia.

Beberapa perusahaan asuransi kerugian dan asuransi jiwa telah memasarkan pula program-program asuransi kesehatan dengan berbagai macam varian yang berbeda. Pada umumnya perusahaan asuransi yang menyelenggarakan program asuransi kesehatan bekerja sama dengan provider rumah sakit baik secara langsung maupun melalui institusi perantara sebagai asisten manajemen jaringan rumah sakit.

Dari definisi di atas ada beberapa kata kunci yang merupakan unsur-unsur asuransi kesehatan, yaitu :
• Ada pembayaran (payment) yang dalam istilah ekonomi adalah suatu transaksi dengan pengeluaran sejumlah uang yang disebut premi.
• Ada biaya (costs), yang diharapkan harus dikeluarkan karena penggunaan pelayanan medis
• Pelayanan medik tersebut didasarkan pada bencana yang mungkin terjadi yaitu sakit.
• Keadaan sakit merupakan sesuatu yang tidak pasti (uncertainty), tidak teratur dan mungkin jarang terjadi. Tetapi bila peristiwa tersebut benar-benar terjadi, implikasi biaya pengobatan dapat demikian besar dan membebani ekonomi rumah tangga. Kejadian sakit yang mengakibatkan bencana ekonomi bagi pasien atau keluarganya biasa disebut catastrophic illness (Murti B. 2000).

Asuransi juga dapat diartikan sebagai alat penggabungan risiko dari dua atau lebih orang-orang atau perusahaan melalui sumbangan aktual atau yang dijanjikan untuk membentuk dana guna membayar klaim (H. Darmawi, 2004).
Dengan mengambil Asuransi Kesehatan, diharapkan nasabah bisa terproteksi dari mahalnya biaya-biaya kesehatan saat ini. Asuransi Kesehatan tidak harus dibeli dengan membeli Asuransi Jiwa terlebih dahulu, karena Asuransi Kesehatan bisa dibeli sendiri secara terpisah.
Manfaat Asuransi Kesehatan
Selain manfaat umum untuk meningkatkan akses masyarakat terhadap pelayanan kesehatan, secara khusus bermanfaat dalam hal :
1. Mengurangi risiko ketidakpastian.
Sakit adalah sebuah peristiwa yang tidak pasti, sehingga seseorang tidak dapat memastikan kapan dia sakit dan bagaimana menentukan lebih awal tindakan untuk mengobati sakitnya. Hal ini terutama menjadi masalah jika terjadi pada orang-orang yang berpendapatan rendah atau tidak tetap. Umumnya mereka tidak setiap saat dapat menyiapkan biaya untuk mendapatkan pengobatan, seperti halnya orang yang berpendapatan lebih banyak. Dengan adanya asuransi maka risiko tersebut dapat dikurangi.
2. Mengubah risiko perorangan menjadi resiko kelompok.

Asuransi adalah suatu mekanisme gotong royong yang dikelola secara formal dengan hak dan kewajiban yang disepakati secara jelas. Bentuk kegotong-royongan tersebut, didalam asuransi dikenal juga dengan istilah risk sharing. Karena dana yang digunakan merupakan hasil pengumpulan/perangkuman (pooling), maka asuransi juga disebut sebagai suatu mekanisme risk pooling. Dana yang terkumpul dari masing-masing penduduk digunakan untuk kepentingan bersama.
Asuransi juga dapat disebut sebagai suatu mekanisme hibah bersama karena dana yang terkumpul merupakan hibah dari masing-masing penduduk yang akan digunakan untuk kepentingan bersama. Dengan demikian iuran atau premi yang telah dibayar dari masing-masing anggota, jelas bukan tabungan dan karenanya tiap-tiap anggota tidak berhak meminta kembali dana yang sudah dibayarkan, meskipun ia tidak pernah sakit sehingga tidak pernah menggunakan dana itu.

Asuransi Kesehatan di Indonesia

Kita bisa membagi jenis asuransi kesehatan didasarkan dari cara pemberian benefir, cakupan resiko, dan episode penyakit. Secara sederhana berbagai jenis asuransi kesehatan menurut variasi ketiga katagori diatas dijelaskan di bawah ini.

Cara Pemberian benefit
Baik asuransi sosial maupun asuransi kesehatan swasta dapat menyediakan benefit dengan cara yang bervariasi. Variasi tersebut juga tergantung dari bentuk atau resiko kesehatan apa yang dicakup. Ada asuransi sosial yang memberikan benefit dalam bentuk indemnity seperti pada asuransi disability income. Ada asuransi sosial yang memberikan benefit melalui model managed care terutama untuk asuransi pelayanan medis, baik dalam bentuk sistem terbuka maupun sistem tertutup. Ada asuransi kesehatan swasta yang membayarkan benefit dalam bentuk indemnity baik itu untuk pelayanan medis maupun untuk penghasilan selama cacat. Ada asuransi kesehatan swasta yang memberikan pelayanan melalui sistem tertutup, seperti HMO, ada yang melalui sistem setengah terbuka seperti PPO dan ada yang sama sekali terbuka seperti Bule Cross. Masing-masing sistem mempunyai kelebihan dan kekurangannya.

Episode penyakit
Jika kita perhatikan proses patogenesis suatu penyakit, maka produk asuransi kesehatan dapat dibuat sesuai dengan episode penyakit tersebut. Produk asuransi kesehatan dalam bentuk dana sehat mungkin hanya memberikan penggantian sebagian biaya rawat jalan. Program asuransi kesehatan semacam hospital cash plan dapat memberikan penggantian biaya pada pengobatan yang memerlukan perawatan rumah sakit saja. Cakupan perawatan di rumah sakit juga dapat bervariasi dari beberapa hari sampai tanpa batas dengan berbagai variasi penggantian yang dapat berdasarkan jumlah hari rawat, besarnya biaya penggantian, atau kombinasi keduanya. Asuransi kesehatan juga dapat dibuat untuk menutupi biaya hidup selama penderita tidak mampu bekerja dan menghasilkan uang. Asuransi model ini dikenal dengan nama disability income insurance. Pada kelompok dampak suatu penyakit dengan kerugian finansial dapat juga dibuat produk asuransi yang bertujuan untuk menutup resiko tidak mampunya seseorang menghasilkan uang padahal yang bersangkutan mempunyai kewajiban terhadap pihak ketiga. Asuransi kesehatan liabilitas dan asuransi kesehatan kredit merupakan bentuk yang juga sudah mulai banyak dipasarkan di dunia. Pada prinsipnya, sepanjang kurva diatas, bentuk asuransi kesehatan dapat dikembangkan, baik secara sendiri-sendiri maupun kombinasi dengan model penyelenggaraan, sifat penyelenggaraan, luasnya cakupan peserta atau kelompok peserta, maupun besarnya resiko yang akan dicakup.

Asuransi Kesehatan di Indonesia
Di Indonesia, secara formal (yang didukung oleh undang-undang dan atau peraturan pemerintah) terdapat berbagai jenis asuransi kesehatan tetapi umumnya masih terbatas pada asuransi medis. Hanya ada satu perusahaan yang menawarkan disability income insurance sebagai rider. Kita dapat jumpai asuransi kesehatan tradisional yang dijual oleh perusahaan asuransi jiwa maupun kerugian yang secara legal didukung dengan undang-undang No 2/1992 tentang asuransi. Selain itu, kita dapat jumpai asuransi model managed care, yang lebih tepatnya model HMO, yang digariskan oleh Undang-undang No 233/1992 tentang kesehatan. Di dalam pasal 66 UU ini digariskan bahwa pemerintah mengembangkan, mendorong, dan membina program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat (JPKM). Yang bersifat asuransi kesehatan sosial dan benefitnya diterima dalam bentuk managed care dapat kita saksikan pada model JPK Jamsostek, JPK pegawai negeri sipil dan pensiunan ABRI, dan ASABRI yang memberikan pelayanan kesehatan kepada anggota ABRI dan keluarganya.

Perkembangan asuransi kesehatan swasta atau komersial, baik dalam bentuk managed care maupun dalam bentuk asuransi tradisional, di Indonesia masih dalam tahap infant. Jumlah cakupan asuransi komersial ini diperkirakan oleh banyak ahli tidak lebih dari satu juta jiwa. Sedangkan cakupan JPK PNS sudah mencapai 16 juta jiwa, JPK Jamsostek mencapai 2 juta jiwa, ASABRI mungkin mencakup 1,-5-2 juta jiwa dan asuransi kesehatan swasta mencakup 1-2 juta jiwa dan yang ditanggung oleh perusahaan diperkirakan mencapai 4 juta jiwa. Secara keseluruhan, cakupan asuransi kesehatan yang cukup memadai benefitnya (karena tidak diperhitungkan dana sehat yang umumnya memberikan bantuan biaya pengobatan sangat sederhana) kira-kira baru mencapai sekitar 26 juta jiwa atau sekitar 13% penduduk. Berbagai penelitian lapangan seperti the Indonesian Resource Mobilization Study (IRMS) dan the Indonesian Family Life Survey (IFLS) mendapatkan cakupan asuransi kesehatan di Indonesia baru mencapai 13,5 % dari penduduk.

Rendahnya cakupan asuransi kesehatan ini menyebabkan utilisasi pelayanan kesehatan di rumah sakit maupun praktek dokter swasta masih rendah. Pada umumnya rumah sakit di Indonesia mempunyai BOR rata-rata sekitar 50% saja, padahal rasio penduduk-tempat tidur baru mencapai 1.500 jiwa per satu tempat tidur. Di negara-negara maju dan negara menengah yang cakupan asuransi kesehatannya tinggi, meskipun rasio penduduk-tempat tidur sudah mencapai 600:1, BOR tempat tidur masih bisa mencapai 65-70%. Di Indonesia, kurang dari separuh mereka yang tidak memiliki asurnasi kesehatan yang menderita sakit akut yang berobat ke fasilitas modern sementara mereka yang memiliki asuransi kesehatan mempunyai angka utilisasi hampir 100% yang sakit akut. Rendahnya cakupan asuransi kesehatan kita memang memprihatinkan dan mengurangi kemampuan penduduk untuk mencapai derajat kesehatan yang optimal.

Jenis-Jenis Asuransi Kesehatan
Azwar A (1996) membagi jenis asuransi berdasarkan ciri-ciri khusus yang dimiliki, sedangkan Thabrany H (1998) membagi atas berbagai model berdasarkan hubungan ketiga komponen asuransi yaitu peserta, penyelenggara pelayanan kesehatan serta badan/perusahaan asuransi.
Jenis-jenis Asuransi Kesehatan yang berkembang di Indonesia antara lain :
a) Asuransi kesehatan sosial (social health insurance) adalah suatu mekanisme pendanaan pelayanan kesehatan yang semakin banyak digunakan di seluruh dunia karena kehandalan sistem ini menjamin kebutuhan kesehatan rakyat suatu negara. Contoh: Askes untuk pegawai negeri sipil (PNS) dan penerima pensiun, Jamsostek untuk tenaga kerja swasta.
b) Asuransi kesehatan komersial perorangan (private voluntary health insurance). Contoh: Lippo Life, BNI Life, Tugu Mandiri, Takaful, dan lainnya.
c) Asuransi kesehatan komersial kelompok (regulated private health insurance). Contoh: produk Asuransi Kesehatan Sukarela oleh PT Askes.
Berikut beberapa Asuransi yang menyediakan Asuransi Kesehatan di Indonesia :
• Asuransi Kesehatan Indonesia (PT. ASKES INDONESIA)
• Asuransi ASTRA CMG
• Asuransi AXA
• Asuransi ING
• Asuransi MULTI ARTHA GUNA
• Asuransi TUGU MANDIRI

Asuransi merupakan perlindungan terhadap risiko keuangan yang disediakan pihak insurer. Asuransi juga dapat diartikan sebagai alat penggabungan risiko dari dua atau lebih orang-orang atau perusahaan melalui sumbangan aktual atau yang dijanjikan untuk membentuk dana guna membayar klaim (H. Darmawi, 2004). Pembiayaan kesehatan yang bersumber dari asuransi kesehatan merupakan salah satu cara yang terbaik untuk mengantisipasi mahalnya biaya pelayanan kesehatan karena:

• pemerintah dapat mendiversifikasi sumber-sumber pendapatan dari sektor kesehatan;
• meningkatkan efisiensi dengan cara memberikan peran kepada masyarakat dalani pembiayaan pelayanan kesehatan;
• memeratakan beban biaya kesehatan menurut waktu dan populasi yang lebih luas sehingga dapat mengurangi risiko secara individu.

-Asuransi kesehatan adalah suatu mekanisme pengalihan risiko (sakit) dari risiko perorangan menjadi risiko kelompok. Dengan cara mengalihkan risiko individu meniadi risiko kelompok, beban ekonomi yang harus dipikul oleh masing-masing peserta asuransi akan lebih ringan tetapi mengandung kepastian karena memperoleh jaminan.

Unsur-unsur Asuransi Kesehatan
• Adanya perjaniian
• Adanya pemberian perlindungan
• Adanya pembayaran premi oleh masyarakat

Jenis Asuransi Kesehatan yang Berkembang di Indonesia
• Asuransi kesehatan social (social health insurance).
Contoh: Askes untuk pegawai negeri sipil (PNS) dan penerima pensiun, Jamsostek untuk tenaga kerja swasta.

• Asuransi kesehatan komersial perorangan (private voluntary health insurance).
Contoh: Lippo Life, BNI Life, Tugu Mandiri, Takaful, dan lainnya.

• Asuransi kesehatan komersial kelompok (regulated private health insurance).
Contoh: produk Asuransi Kesehatan Sukarela oleh PT Askes.

ASURANSI DAN INVESTASI NYA

Asuransi Syariah produk unit link (investasi dan proteksi) baik untuk program pendidikan, kesehatan, jiwa ataupun investasi. Hanya dengan premi 500,000 per bulan maka Anda akan mendapatkan manfaat:
1. Uang pertanggungan hingga ratusan Juta rupiah
2. Cover biaya rumah sakit (rawat jalan, rawat inap, obat-obatan, laboratorium, biaya dokter, biaya lain dan kontrol) dan pembedahan hingga 215 Juta per tahun
3. Jika pemegang polis sakit kritis maka premi tidak perlu bayar (pembebasan premi)
4. Nilai investasi dengan asumsi kinerja investasi 5-15% per tahun
5, Uang pertanggungan kecelakaan senilai >100 juta
6. Manfaat tambahan sesuai dengan preferensi (sakit kritis, PHK dlsb)
atau KLIK tab samping kanan permohonan ilustrasi.

JENIS-JENIS ASURANSI JIWA

Jenis asuransi tradisional ketiga adalah endowment. Jenis ini bersifat seperti asuransi berjangka juga sebagai tabungan.

Produk ini amat populer sebelum muncul produk unit link. Bentuk asuransi endowment beragam. Selain memiliki nilai tunai, ada juga dana yang dikeluarkan secara berjangka sebelum masa kontrak asuransi berakhir. Dana ini keluar secara berkala misalnya 3 tahun sekali atau 5 tahun sekali. Misalnya seperti asuransi pendidikan yang mengeluarkan dana ketika si anak berusia 5 tahun untuk biaya masuk TK, 7 tahun untuk biaya masuk SD dan seterusnya.

Sayangnya, premi asuransi endowment ini jauh lebih mahal dibandingkan dengan premi asuransi berjangka maupun whole life.

Belakangan, pamor asuransi jenis endowment ini memudar seiring dengan munculnya produk-produk unitlink. Selain itu karena royal memberikan bonus, biaya asuransi endowment justru memberatkan perusahaan asuransi. Setelah mengenal term life, ada pula jenis kedua yang disebut whole life.

Asuransi ini mengandung nilai tabungan. Masa proteksinya pun lebih panjang, hingga mencapai 99 tahun. Asuransi ini disebut sebagai penyempurnaan asuransi term life yang tidak memiliki nilai tunai. Anda tentu ingat bahwa jika tidak terjadi risiko meninggal, pada masa akhir kontrak asuransi berjangka si nasabah tidak mendapatkan apa-apa ?

Nah, untuk memuaskan nasabah yang berkeluh mengenai asuransi berjangka, pada asuransi whole life, ketika kontrak berakhir dan tertanggung masih sehat walafiat, ada nilai tunai yang diberikan. Risikonya, premi yang dibayarkan lebih mahal karena risiko klaim pasti terjadi. Jarang ada orang yang sehat sampai usia 99 tahun kan? Di Indonesia, angka harapan hidup laki-laki 65 tahun dan perempuan 70 tahun.

Nilai tunai polis whole life dapat dijadikan agunan pinjaman dan ada bonus dividen dari perusahaan bagi pemegang polis whole life. Selain itu, jika tidak dapat membayar preminya, pemegang polis dapat mengambil dana dari nilai tunai ini. Fitur ini tidak ada pada jenis asuransi term life.

Pertanyaan selanjutnya, berapa uang yang akan saya dapatkan ketika masa asuransi berakhir kelak? Biasanya para agen asuransi memberikan ilustrasi pada usia sekian puluh tahun akan keluar dana sekian ratus juta. Sekali lagi, jangan silau oleh ilustrasi yang menayangkan angka berjuta-juta. Angka itu terlihat besar pada saat ini, sementara inflasi terus menggerus nilai uang dan pada saatnya kelak, beberapa puluh tahun dari sekarang, dana sebesar itu sebenarnya tidak terlalu besar.

Penyebabnya, dana itu hanya dikembangkan dengan imbal hasil sebesar 4 persen saja per tahun. Jauh lebih rendah jika dibandingkan dengan tingkat suku bunga di pasaran. Imbal hasil sebesar itu masih belum dipotong biaya dan pajak.

Di sisi lain, laju inflasi riil mencapai 12 persen. Sehingga nilai tunai asuransi whole life akan tergerus inflasi dan nilainya tidak sebesar ketika ilustrasi disodorkan kepada para calon nasabah. Bisa jadi, ketika polis jatuh tempo, nilai tunai ini menjadi sangat kecil sekali.

Biaya premi yang harus dibayarkan untuk mendapatkan pertanggungan sebesar Rp 1 miliar misalnya, akan jauh lebih besar jika dibandingkan dengan biaya premi yang harus dibayarkan jika Anda membeli asuransi berjangka. Bagaimana perbedaannya, dapat dilihat pada tulisan mengenai perhitungan premi asuransi. Seringkali kita sebagai konsumen hanya manggut-manggut mendengarkan penjelasan agen asuransi yang menawarkan produknya. Sebagian besar agen menawarkan produk yang dijualnya, bukan produk yang kita perlukan. Masalahnya, sering juga konsumen tidak mengerti dan tidak paham benar produk asuransi apa sebenarnya yang dia perlukan.

Pengetahuan dasar mengenai jenis-jenis asuransi jiwa saja terkadang membuat pusing. Masih banyak konsumen yang tidak dapat membedakan antara produk tradisional dengan produk non tradisional. Sementara penjelasan para agen juga sekadarnya saja, belum benar-benar memenuhi dahaga keingintahuan para nasabah. Sebaliknya, nasabah juga perlu lebih banyak bertanya dan memiliki pengetahuan tentang asuransi.

Mengenai jenis-jenis asuransi, di Indonesia, jenis asuransi terbagi menjadi dua jenis besar, asuransi tradisional dan asuransi nontradisional.

Asuransi tradisional terbagi menjadi tiga jenis. Asuransi termlife (berjangka), whole life (seumur hidup), dan endowment (dwiguna).

Ada baiknya meluangkan waktu sejenak untuk memahami lebih jauh jenis-jenis asuransi ini.

Asuransi berjangka

Asuransi berjangka hanya memberikan proteksi dalam jangka waktu tertentu saja. Proteksinya bisa sesingkat naik pesawat dari Jakarta ke Semarang selama kurang dari dua jam atau selama 20 tahun. Ciri khasnya, ada batas waktu proteksi asuransi. Selain itu, jika tidak terjadi risiko, uang asuransi tidak dikembalikan atau hangus.

Asuransi jenis ini memiliki premi paling murah di antara asuransi lainnya. Uang pertanggungannya pun bisa besar, mencapai miliaran dengan premi yang tidak terlalu menguras isi kantong. Asuransi jenis term life tidak memiliki nilai tunai. Jika pada masa berakhirnya kontrak asuransi si tertanggung masih sehat walafiat, kontrak berakhir dan tidak ada uang yang diberikan kepada tertanggung.

Banyak orang yang tidak menyukai produk ini karena tidak ada uang yang dikembalikan ketika masa kontrak berakhir dan nasabah sehat wal afiat. Aneh memang, ada orang yang tidak bersyukur karena telah dikaruniai kesehatan dan umur panjang. Sebenarnya asuransi jenis term life ini bisa dianalogikan dengan menyewa seorang petugas satpam selama satu malam untuk menjaga rumah dengan harta benda berlimpah. Jika tidak terjadi kemalingan pada malam itu, apakah kita dapat menarik kembali gaji si petugas satpam pagi hari berikutnya? Bukankah kita harus bersyukur karena rumah kita aman?

Karena uang pertanggungan yang besar, untuk membeli premi asuransi jenis ini pun tidak terlalu mudah. Sebagian besar perusahaan asuransi yang menjual asuransi jenis ini mewajibkan nasabahnya menjalani pemeriksaan kesehatan terlebih dahulu sebelum membeli polis dengan pertangungan misalnya sebesar Rp 2 miliar.

Jika tidak lolos pemeriksaan, nasabah tidak diperkenankan membeli asuransi jenis ini. Atau mungkin saja uang pertanggungan diturunkan menjadi lebih kecil.

Premi asuransi ini jauh lebih kecil ketimbang premi yang harus dibayarkan jika membeli produk unit link. Banyak perencana keuangan yang menyarankan jika membeli produk asuransi jenis ini sebaiknya dibarengi dengan membeli reksa dana. Pasalnya, ketika masa asuransi berakhir dan tertanggung sehat tidak ada uang pertanggungan yang diberikan.

Sehingga jika dikombinasikan dengan reksa dana, pada saat berakhirnya pertanggungan dana pengembangan investasi dari reksa dana sudah cukup banyak. Kombinasi asuransi berjangka dan reksa dana, akan menghasilkan investasi yang jauh lebih tinggi dibandingkan dengan membeli unit link. Dengan membayar premi yang sama, uang pertanggungan juga jauh lebih besar.

Satu hal yang diperlukan adalah kedisiplinan setiap bulan untuk menabung di reksa adna setiap bulannya agar mendapatkan manfaat dan hasil maksimal. Setiap orang mempunyai resiko yang sama untuk terserang penyakit, termasuk di dalamnya PNS. Oleh Karena itu perlu perlindungan kesehatan bagi PNS, yang meliputi pengobatan dan perawatan, sehingga mereka terjam,in kesejahteraannya.
Asuransi Kesehatan (ASKES) adalah jaminan pemberian pelayanan kesehatan yang diberikan kepada PNS.
ASKES PNS/ PENERIMA PENSIUN, VETERAN/ PERINTIS KEMERDEKAAN
v Pemeliharaan kesehatan adl upaya kesehatan yg meliputi peningkatan, pencegahan, penyembuhan dan pemulihan kesehatan.
v Dlm rangka tersebut Pemerintah membentuk:
a. Badan Penyelenggara Dana Pemeliharaan Kesehatan (BPDPK) yg diselenggarakan Badan khusus dibawah Dep. Kesehatan
b. Perum Husada Bhakti
c. PT. (Persero) Asuransi Kesehatan Indonesia yg ditetapkan dg PP No. 6

TUJUAN
v Meningkatkan kesadaran masyarakat untuk berasuransi kesehatan dg mengembangkan sistem pemeliharaan dan pembiayaan kesehatan yg efisien dan efektif
v Meningkatkan status kesehatan PNS, Perintis Kemerdekaan beserta keluarganya

PESERTA

a. Peserta Wajib

1) PNS (CPNS, PNS, Pejabat Negara)
2) Penerima Pensiun
- PNS yg berhenti dg hak pensiun
- Prajurit ABRI dan PNS dilingkungan HANKAM yg berhenti dg hak pensiun
- Pejabat negara yang berhenti dg hak pensiun
- Janda/duda/anak yatim piatu dari PNS, Prajurit ABRI, PNS HANKAM, serta Pejabat Negara yg berhak pensiun
- Veteran
- Perintis Kemerdekaan yg membayar iuran untuk jaminan pemeliharaan kesehatan

b. Peserta Sukarela

- Pegawai BUMN/BUMD dan swasta
- Pegawai badan lainnya

c. Masa kepesertaan

§ Masa kepesertaan sejak ybs membayar iuran
§ Bagi Veteran dan Perintis Kemerdekaan sejak iurannya dibayar pemerintah

d. Penghentian dari kepesertaan

§ Sudah tidak lagi sebagai PNS atau Penerima Pensiun
§ Bagi Veteran dan Perintis Kemerdekaan, setelah iuran wajibnya tidak lagi ditanggung Pemerintah
§ Bagi Pegawai BUMN dan Badan lain yang sudah tidak membayar iurannya

e. Kewajiban Peserta

§ PNS, Penerima Pensiun dan Pejabat Negara wajib membayar 2 % dari penghasilan
§ Iuran Veteran dan Perintis Kemerdekaan ditanggung Pemerintah
§ Memberikan data diri dan keluarga
§ Wajib memiliki tanda pengenal
§ Wajib mengetahui dan mentaati peraturan
§ Membayar biaya yg melebihi standar yang berlaku

f. Hak Peserta

§ Mendapatkan informasi dr PT. ASKES
§ Mendapatkan pelayanan non medis
§ Mendapatkan pelayanan pemeliharaan sesuai kebutuhan medis
§ Memperoleh pemeliharaan dan atau penggantian biaya pemeliharaan kesehatan sesuai standar yg ditetapkan. Standar pelayanan mencakup :
o Pelayanan kesehatan dasar
o Pelayanan kesehatan rujukan
o Pelayanan kesehatan penunjang

RUANG LINGKUP PROGRAM JAMINAN PEMELIHARAAN KESEHATAN

a. Rawat jalan tingkat pertama

- tempat pelayanan di Puskesmas
- Persyaratan : menunjukkan kartu ASKES
- Pelayanan yg didapatkan :
• Pemeriksaan
• Laboratorium
• Tindakan sederhana
• Pemberian obat
• Surat rujukan

b. Rawat jalan tingkat lanjutan

- Tempat pelayanan di Rumah sakit Pemerintah
- Persyaratan : Kartu Askes dan fotocopynya serta surat rujukan
- Pelayanan yg didapat:
• Pemeriksaan dokter spesialis
• Laboratorium/ pemeriksaan penunjang
• Tindakan di RS
• Obat DPHO atau resep Askes
• Rujukan sesuai indikasi medis

c. Pelayanan gawat darurat

- Tempat pelayanan : Rumahsakit Pemerintah
- Persyaratan : menunjukkan kartu Askes dan fotocopynya
- Pelayanan yg diperoleh :
o Pemeriksaan dokter spesialis
o Laboratorium/ penunjang diagnosa
o Tindakan di RS
o Obat DPHO atau Resep Askes
o Rujukan sesuai indikasi medis

d. Rawat inap

- Tempat pelayanan di Rumah sakit Pemerintah ( RS Swasta hanya santunan)
- Persyaratan : menunjukkan kartu Askes dan menyerahkan fotocopynya, surat rujukan atau keterangan gawat darurat, mengurus surat jaminan dalam waktu 3 x 24 jam
- Pelayanan yg diperoleh :
o Perawatan di ruangan
o Pemeriksaan doter spesialis
o Laboratorium/ penunjang diagnosa
o Tindakan di RS
o Obat DPHO atau Resep Askes
o Rujukan sesuai indikasi medis

e. Persalinan

- Tempat pelayanan : disemua fasilitas persalinan Pemerintah
- Persyaratan Kartu Askes dan fotocopynya, mengurus surat jaminan maksimum 3 x 24 jam. Hanya untuk persalinan anak pertama dan kedua hidup.
- Pelayanan yg diperoleh :
o Perawatan ruangan
o Pemeriksaan dokter/ spesialis
o Laboratorium/ penunjang pemeriksaan
o Tindakan persalinan
o Obat DPHO atau resep Askes
o Surat rujukan

BUKAN HAK PESERTA
v Mendapat pelayanan kesehatan yg tidak sesuai prosedur
v Pelayanan kesehatan/ fasilitas yang tidak ditunjuk
v Pelayanan kesehatan di luar negeri
v Pelayanan kesehatan yg dikelola dlm program / instansi lain spt general check up

PREMIUM DAN COST SHARING
- Premium merupakan kewajiban bulanan bagi peserta Askes wajib atau sukarela yg besarnya ditentukan berdasarkan benefit pelayanan yg akan diterimakan. Besarnya premium wajib PNS adalah 2 % dr penghasilan.
- Cost sharing merup keadaan yg tdk mungkin dihindarkan dlm pembiayaan scr asuransi, dimana tdk mungkin semua jenis dan besarnya biaya pelayanan ditanggung scr tak terbatas.

Kompas.com – Asuransi kesehatan bisa menjadi jaring pengaman di saat kita sakit agar hasil kerja keras selama ini tidak habis untuk membiayai perawatan medis. Untuk itu perkaya diri Anda dengan jenis-jenis asuransi yang sesuai dengan perlindungan yang diharapkan.

Asuransi kesehatan terus berkembang, ada yang mengganti biaya penyakit kritis, asuransi untuk tahap awal penyakit kritis, atau yang hanya menjamin rawat inap saja.

Menurut Tejasari, perencana keuangan dari Tatadana Consulting, setiap orang idealnya memiliki asuransi kesehatan, tak terkecuali anak-anak karena kecenderungan mereka untuk masuk rumah sakit lebih besar.

“Selain lebih mudah sakit, para ibu biasanya gampang khawatir akan kesehatan anaknya. Demam 3 hari saja biasanya langsung di bawa ke rumah sakit,” katanya.

Saat ini memang terdapat pilihan asuransi yang digabung dengan investasi atau populer disebut unitlink. Akan tetapi menurut Teja, sebaiknya kita memilih asuransi kesehatan murni. “Asuransi kesehatan murni preminya lebih murah dan manfaatnya lebih tepat,” imbuhnya.

Asuransi kesehatan yang ada di Indonesia saat ini kebanyakan mengganti klaim biaya kesehatan sebatas yang ditentukan atau diperjanjikan. Batas penggantian bisa meliputi biaya kamar, dokter, obat, serta tindakan medis lain, dengan batas per jenis layanan kesehatan.

Ada pula asuransi kesehatan yang hanya mengganti biaya kamar di rumah sakit saja sehingga nasabah masih harus mengeluarkan biaya untuk berbagai tindakan medis dan obat-obatan.

“Sebaiknya pilih yang meng-cover seluruh biaya karena yang mahal itu biasanya tindakan dan obat-obatan,” ungkap Teja.

Sebelum menentukan besarnya premi, Teja menyarankan agar kita melakukan survei harga kamar rumah sakit yang akan kita tuju saat sakit. “Kalau saat sakit kita maunya dirawat di kamar kelas 1 ya disesuaikan saja preminya. Kalau inginnya di kamar VIP, ambil premi yang lebih tinggi,” ujarnya.

Asuransi penyakit kritis

Selain asuransi rawat inap di rumah sakit, kini juga tersedia asuransi untuk penyakit-penyakit kritis, misalnya untuk serangan jantung, diabetes, kanker, dan masih banyak lagi.

Menurut Teja, asuransi penyakit kritis biasanya bukan untuk mengganti ongkos perawatan di rumah sakit. “Jenis asuransi ini adalah membayarkan polis sebesar uang pertanggungan begitu nasabah terkena penyakit kritis. Dibayar lunas tapi setelah itu tidak ditanggung lagi,” katanya.

Ia berpendapat, asuransi penyakit kritis penting untuk mereka yang di keluarganya memiliki riwayat penyakit tertentu. Misalnya jika orangtua, kakek-nenek, atau ada saudara yang menderita kanker, maka sebaiknya kita membeli asuransi ini untuk berjaga-jaga. “Apalagi gaya hidup sekarang cenderung tidak sehat,” ujarnya.

Reimburse atau kartu

Penggantian biaya perawatan kesehatan umumnya terdiri dari dua jenis, yakni lewat sistem reimburse atau kita membayar dulu baru kemudian diganti pihak asuransi, atau memakai kartu.

“Yang sistem reimburse biasanya premi lebih murah. Tetapi konsekuensinya kita harus membayar lebih dulu, sementara yang sistem kartu semua sudah diurus sehingga kita tak repot,” jelasnya.

Untuk mencegah terjadinya klaim yang tidak dibayar, terutama yang memakai sistem reimburse, Teja menyarankan agar kita menanyakan dengan detail kepada agen asuransi kondisi apa saja yang tidak ditanggung oleh asuransi.

“Jangan lupa bersikap jujur, misalnya kalau memang merokok jangan bilang tidak karena begitu kita masuk rumah sakit dengan alasan tersebut klaim kita bisa tidak dibayarkan,”Ketika membeli asuransi jiwa, sering agen asuransi menyarankan agar nasabah juga membeli asuransi tambahan yang disebut ”rider”. ”Rider” ini tidak gratis, lho, ada juga premi yang harus dibayar.

“Saya pernah menemukan sebuah polis asuransi jiwa dengan lebih dari enam rider sekaligus. Artinya, premi yang dibayarkan menjadi lebih mahal. Padahal, belum tentu rider itu bermanfaat maksimal, lebih baik untuk mempertinggi uang pertanggungan asuransi jiwa,” ujar Freddy Pieloor dari perencana keuangan Money and Love.

Prita Hapsari Ghozie dari Zapfinance mengatakan, untuk nasabah asuransi yang berusia 30-50 tahun, rider yang paling diperlukan adalah asuransi kesehatan, bukan yang lain. Hal ini diamini Dekih Sofyan Budiman, Head of Marketing dari Commonwealth Life. ”Berdasarkan pengalaman kami, di usia berapa pun, biasanya rider kesehatan menjadi pilihan yang utama,” katanya.

Ligwina Hananto, perencana keuangan dari Quantum Magna, menyarankan agar rider penyakit kritis tidak perlu diambil karena manfaatnya ternyata tidak sebesar yang diharapkan. Freddy mengatakan hal yang sama. ”Rider penyakit kritis susah sekali klaimnya. Lagi pula penggantiannya tidak banyak,” kata Freddy. Menurut dia, lebih baik mengambil asuransi kecelakaan murni, bukan yang merupakan asuransi tambahan atau rider. Fungsi uang pertanggungan dalam asuransi penyakit kritis ini sama seperti asuransi kecelakaan, yaitu untuk menggantikan hilangnya penghasilan karena nasabah tidak dapat bekerja seperti biasanya. Sama sekali bukan untuk biaya pengobatan penyakit kritis itu.

Penggantian rider penyakit kritis memang memerlukan persyaratan lebih banyak. Ada perusahaan asuransi yang mensyaratkan untuk mendapatkan penggantian karena nasabah telah divonis menderita penyakit ginjal, uang pertanggungan akan keluar baru ketika kedua ginjal telah tidak berfungsi dan tidak dapat lagi ditransplantasi. Kalau salah satu masih berfungsi, uang pertanggungan belum akan keluar. Jika nasabah menderita stroke, barulah uang pertanggungan keluar. Jika nasabah divonis dokter menderita penyakit kanker, baru pada stadium 4 uang pertanggungan itu keluar.

Ada lagi rider yang bernama wifer premium. Rider jenis ini memberikan manfaat pembebasan pembayaran premi asuransi sesuai dengan produk bila terjadi cacat tetap total pada tertanggung karena kecelakaan atau penyakit. Jika tertanggung tidak dapat lagi bekerja dan membayar preminya, perlindungan masih akan tetap berjalan karena premi akan dibayarkan perusahaan asuransi. ”Tetapi, harus dicermati juga, sampai berapa lama perusahaan asuransi mau membayari premi ini,” kata Freddy.

Rider lain yang sering ditawarkan adalah accidental death and disablement benefit (ADDB). Rider ini memberikan proteksi tambahan dari cacat tetap dan meninggal karena kecelakaan. Ketika nasabah asuransi mengalami kecelakaan dan meninggal, uang pertanggungan akan diberikan. Demikian pula jika tertanggung mengalami cacat tetap total karena kecelakaan. Perusahaan asuransi akan memberikan persentase uang pertanggungan jika tertanggung menderita cacat tetap sebagian karena kecelakaan. Menurut Prita, haruslah dicermati apakah rider ini memberikan manfaat optimal. ”Kadang mengambil asuransi kecelakaan murni lebih banyak memberikan manfaat,” katanya.

Teliti dahulu produk rider yang ditawarkan, baru ambil keputusan untuk membelinya.
Selamat datang di situs asuransi kesehatan, situs ini memberikan informasi komprehensif mengenai seluk beluk asuransi dengan mengkombinasikan aspek investasi, proteksi dan syariah. Bagi Anda yang menginginkan informasi lebih lanjut mengenai produk asuransi, manfaat serta proteksi yang didapatkan silahkan menghubungi langsung kontak di bawah ini atau mengisi formulir ilustrasi. Terbuka juga kesempatan berkarir dengan jenjang karir yang jelas dan penghasilan yang menjanjikan. Terima kasih dan silahkan berkunjung kembali.

Jenis-jenis asuransi

Sesuai Tujuanya Asuransi adalah perlindungan terhadap resiko atau dalam kata lain mengalihkan resiko, makanya segala apa yang mengandung resiko dan segala kegiatan, dan apapun yang mengandung resiko bisa kena asuransi dan dapat di asuransikan dengan catatan ada perusahaan yang jual Asuransi Tersebut.

Di Indonesia sendiri banyak sekali Perusahaan asuransi baik asing dan nasional yang memberikan berbagai jenis layanan asuransi kepada masyarakat Indonesia. Mengingat Indonesia sebagai negara kepulauan yang jumlah penduduknya lebih dari 200 juta jiwa merupakan pangsa pasar yang potensial dan menggiurkan bagi semua perusahaan asuransi baik lokal maupun manca negara.Disamping rasio penduduk yang berasuransi dan belum masih sangat tinggi sekali hal itulah yang membuat indonesia adalah pangsa yang luar biasa.dan jenis-jenis asuransi itu diantaranya adalah sebagai berikut

Asuransi Kesehatan
Ini adalah jenis asuransi yang paling banyak ditemui. Anda mungkin secara tidak sadar sudah memiliki asuransi jenis ini. Asuransi ini bisa dibeli secara langsung melalui agen asuransi, maupun diberikan sebagai bagian fasilitas kesehatan ditempat kerja.

Asuransi ini berfungsi untuk menanggung biaya pengobatan ketika kita sakit, maupun menanggung biaya rawat inap rumah sakitnya.

Asuransi Jiwa
Asuransi Jiwa mungkin tidak terlalu populer di masyarakat Indonesia. Sebagian orang mengatakan kalau umur itu kan di tangan Tuhan?

Sebenarnya fungsi asuransi jiwa bukan untuk menghindari kematian, tapi sebagai pelindung resiko buat keluarga yang ditinggalkan. Semoga saja dengan uang pertanggungan asuransi, keluarga yang ditinggalkan tidak perlu menanggung beban yang lebih berat lagi setelah orang yang dicintai pergi.

Ada dua jenis asuransi jiwa, yaitu Term Life dan Whole Life. Apa saja bedanya?

Asuransi Jiwa Term Life

Ini adalah jenis asuransi jiwa yang memiliki jangka waktu tertentu, misal 1, 5 atau 10 tahun. Ciri-ciri asuransi term life biasanya uang setoran premi akan hangus di akhir periode. Kayaknya sayang kalo hangus? Tapi jangan lupa, nilai uang pertanggungan untuk term life jauh lebih besar.

Asuransi Jiwa Whole Life

Kalau yang ini, merupakan jenis asuransi yang memiliki masa perlindungan seumur hidup. Preminya pun biasanya lebih mahal daripada term life. Asuransi jenis ini biasanya memiliki nilai tunai yang akan dibayarkan kepada kita jika sang tertanggung tidak meninggal selama masa kontrak. Namun sayangnya nilai uang pertanggungan asuransinya lebih kecil.

Asuransi Pendidikan
Merupakan jenis asuransi yang melindungi pendidikan putera-puteri anda. Biasanya asuransi ini bisa digabungkan dengan asuransi jiwa.

Jenis Asuransi Lainnya antara lain :

• Asuransi Pensiun
• Asuransi Rumah
• Asuransi Mobil
• Unit Link
• Asuransi Syariah
• Sebagai negara berkembang yang system asuransi kesehatannya belum maju, bangsa Indonesia memiliki banyak keterbatasan dalam menyediakan program asuransi kesehatan bagi rakyatnya. Ketika kemampuan negara masih lemah, asuransi kesehatan masih didominasi oleh sektor swasta dan terbatas bagi kalangan yang mampu membayar. Berikut adalah 3 jenis program asuransi kesehatan kumpulan yang saat ini tersedia secara komersial bagi masyarakat.
• 1. Asuransi kesehatan Managed Care
• Asuransi dengan pola managed care diselenggarakan terutama oleh PT Askes dan PT Jamsostek. Dalam program asuransi kesehatan ini, perusahaan asuransi memiliki jaringan dokter/klinik dan rumah sakit rekanan yang dapat Anda pilih. Sebagai peserta asuransi, Anda memiliki seorang dokter keluarga yaitu dokter umum yang bertanggung jawab melayani perawatan kesehatan dasar bagi Anda dan keluarga. Untuk mendapatkan perawatan spesialis, Anda harus mendapatkan rujukan dari dokter keluarga tersebut. Anda biasanya tidak dikenai biaya kunjungan ke dokter, kecuali mungkin untuk membayar obat-obatan resep yang tidak tercantum dalam daftar obat yang ditanggung. Perawatan di luar dokter keluarga yang ditunjuk atau tanpa rujukan tidak dapat diklaimkan ke perusahaan asuransi.
• Untuk dapat menyelenggarakan program ini, PT Askes dan PT Jamsostek membayar dokter dalam jaringan rekanannya secara kapitasi, yaitu kompensasi mereka dihitung secara bulanan berdasarkan jumlah peserta asuransi yang dilayani, bukan berdasarkan kunjungan. Jadi, secara teoretis program ini lebih mendorong dokter untuk menjaga kesehatan para peserta karena mereka diuntungkan bila semakin sedikit pasien yang berkunjung.
• Bila Anda dirawat di rumah sakit, Anda harus memilih rumah sakit yang menjadi rekanan PT Askes dan PT Jamsostek (biasanya rumah sakit milik pemerintah/pemerintah daerah) dan memilih kelas kamar yang menjadi hak Anda. Anda hanya akan perlu membayar biaya dokter, perawatan dan obat-obatan di luar atau di atas batas pertanggungan yang dijamin.
• 2. Asuransi Indemniti
• Asuransi dengan pola indemniti memungkinkan Anda memilih dokter atau rumah sakit mana pun ketika sakit. Bila Anda menggunakan dokter atau rumah sakit non-rekanan, maka manfaat asuransi akan dibayarkan melalui sistem penggantian (reimbursement) dengan mengajukan formulir klaim. Bila Anda menggunakan dokter atau rumah sakit rekanan, Anda tidak perlu mengeluarkan uang (cashless) asalkan biaya dan jenis perawatan termasuk yang ditanggung. Anda perlu mendapatkan surat jaminan pembayaran dari asuransi jika Anda ingin memanfaatkan fasilitas cashless.
• Asuransi indemniti dapat menerapkan deductible, co-insurance dan co-payment untuk membatasi jumlah klaim. Rincian manfaat dan ketentuan asuransi ini sangat bervariasi dari satu polis ke polis yang lainnya. Anda harus membaca baik-baik ketentuannya untuk dapat memanfaatkan asuransi Anda secara optimal.
• 3. Asuransi Sendiri (Self-insured)
• Dalam program asuransi ini, perusahaan atau asosiasi menyisihkan dana untuk mengganti biaya kesehatan Anda. Karena program ini dirancang sendiri oleh perusahaan sesuai kemampuan, kesanggupan dan kebutuhan khas mereka, manfaat asuransinya sangat bervariasi. Ada perusahaan yang memberikan “tunjangan kesehatan” kepada karyawan dan keluarganya dengan besaran tertentu selama setahun. Bila karyawan mengklaim melebihi jumlah tersebut, maka tidak lagi ada penggantian biaya. Bila kurang, maka sisa jumlah tersebut bisa “hangus” atau dibagikan secara tunai.
• Beberapa perusahaan asuransi menyediakan jasa administrasi untuk asuransi yang didanai dan ditanggung sendiri oleh perusahaan. Jasa ini disebut ASO (administrative services only). Dalam sistem ini, persetujuan menerima atau menolak klaim dilakukan oleh perusahaan asuransi, namun pembayaran dilakukan oleh perusahaan. Ibaratnya, perusahaan hanya sebagai “juru bayar”. Untuk kasus klaim yang rumit dan besar, perusahaan asuransi mungkin harus meminta persetujuan manajemen perusahaan dalam memutuskan klaim.

            Beberapa yang harus di ketahui dalam asuransi kesehatan

• 1. ASURANSIKESEHATAN
• 2. ASURANSIPENGATURAN:1. Kitab Undang-Undang Hukum Dagang (KUHD)2. Diluar KUHD: A. UU No. 2/1992 (USAHA PERASURANSIAN) B. UU No. 3/1992 (JAMSOSTEK) C. PP No. 26/1981 (TASPEN) D. PP No. 68/1991 (ASABRI) E. PP No. 69/1991 (ASKES) F. UU No. 33/1964 (DPWKP/JASA RAHARJA) G. UU No. 34/1964 (DKLLJ/JASA RAHARJA) H. UU No. 40/2004 (SJSN)
• 3. PENGERTIAN ASURANSI1. MENURUT PASAL 246 KUHD Asuransi atau pertanggungan adalah suatu perjanjian, di mana penanggung dengan menikmati suatu premi mengikat dirinya terhadap tertanggung untuk membebaskannya dari kerugian karena kehilangan, kerugian, atau ketiadaan keuntungan yang diharapkan, yang akan dapat diderita olehnya karena suatu kejadian yang tidak pasti.
• 4. 2. MENURUT PASAL 1 (1) UU NO. 2/1992Asuransi atau pertanggungan adalah perjanjian antara duapihak atau lebih, dengan mana pihak penanggungmengikatkan diri kepada tertanggung dengan menerimapremi asuransi, untuk memberikan penggantian kepadatertanggung karena kerugian, kerusakan atau kehilangankeuntungan yang diharapkan, atau tanggung jawab hukumkepada pihak ketiga yang mungkin akan dideritatertanggung, yang timbul dari suatu peristiwa yang tidakpasti, atau untuk memberikan suatu pembayaran yangdidasarkan atas meninggal atau hidupnya seseorang yangdipertanggungkan.
• 5. LAHIRNYA ASURANSI1. Perjanjian (Asuransi Sukarela/Komersial)2. Peraturan Perundang-undangan (Asuransi Wajib/Sosial)
• 6.  MENURUT PASAL 1313 KUHPer.§PERJANJIAN Suatu perjanjian adalah suatu perbuatan dengan mana satu orang atau lebih mengikatkan dirinya (atau saling mengikatkan dirinya) terhadap satu orang lain atau lebih.
• 7. SYARAT-SYARAT SAHNYA PERJANJIAN1. Sepakat mereka yang mengikatkan dirinya2. Kecakapan untuk membuat perjanjian3. Suatu hal tertentu4. Suatu sebab yang halal
• 8. JENIS-JENIS PERJANJIAN1. Perjanjian Sepihak2. Perjanjian Dua Pihak (Timbal Balik)3. Perjanjian Bersyarat4. Perjanjian Untung-untungan
• 9. AZAS-AZAS PERJANJIAN 1. Konsensualisme 2. Kebebasan Berkontrak 3. Mengikatnya Perjanjian 4. Good Faith (Itikat Baik)
• 10. §PREMI Suatu prestasi dari pihak tertanggung kepada penanggung, yang merupakan:1. Imbalan jasa atas jaminan yang diberikan oleh penanggung kepada tertanggung untuk mengganti kerugian yang mungkin diderita oleh tertanggung (Asuransi Kerugian)2. Imbalan jasa atas jaminan perlindungan yang diberikan oleh penanggung kepada tertanggung dengan menyediakan sejumlah uang terhadap risiko jiwa (Asuransi Jiwa)
• 11.  Merupakan dokumen sebagai alat bukti tidak§POLIS hanya bagi para pihak saja, tetapi juga bagi pihak ketiga yang mempunyai hubungan langsung atau tidak langsung dengan perjanjian yang bersangkutan
• 12. FUNGSI POLIS1. Sebagai perjanjian asuransi/pertanggungan2. Sebagai bukti jaminan dari penanggung kepada tertanggung untuk mengganti kerugian/ santunan yang mungkin dialami tertanggung terhadap risiko yang diasuransikan3. Sebagai bukti pembayaran premi asuransi oleh tertanggung kepada penanggung
• 13. FUNGSI POLIS BAGI TERTANGGUNG1. Sebagai bukti tertulis atas jaminan penanggung untuk mengganti kerugian/santunan kepada tertanggung2. Sebagai bukti (kwitansi) pembayaran premi kepada penanggung3. Sebagai bukti otentik untuk menuntut penanggung apabila wanprestasi/melakukan perbuatan melanggar hukum
• 14. FUNGSI POLIS BAGI PENANGGUNG1. Sebagai bukti (tanda terima) premi asuransi dari tertanggung2. Sebagai bukti tertulis atas jaminan yang diberikannya kepada tertanggung untuk membayar ganti rugi yang mungkin diderita oleh tertanggung3. Sebagai bukti otentik untuk menolak tuntutan ganti rugi (klaim) apabila tidak sesuai Polis
• 15. ASURANSI RISIKOTERTANGGUNG PENANGGUNGRisiko adalah ketidakpastian yang dapat menyebabkan kerugian
•  Memperalihkan risiko dari tertanggung kepada§16. TUJUAN ASURANSI penanggung
• 17.  Adalah kemungkinan kerugian yang akan§RISIKO ASURANSI dialami, yang diakibatkan oleh bahaya yang mungkin akan terjadi, tetapi tidak diketahui lebih dahulu kapan saat akan terjadi.
• 18. PENGGOLONGAN RISIKO1. RISIKO MURNI (PURE RISK) Adalah risiko yang menimbulkan kerugian2. RISIKO SPEKULATIF (SPECULATIVE RISK) Adalah risiko yang bersifat spekulatif, bisa menimbulkan keuntungan/kerugian.
• 19. CARA MENGATASI RISIKO1. Menghindari (Avoidance)2. Mencegah (Prevention)3. Memperalihkan (Transfer)4. Menerima (Assumption or Retention)
• 20. JENIS ASURANSI1. Asuransi Kerugian2. Asuransi Jiwa
• 21. PERBEDAAN ASURANSI KERUGIAN DENGAN JIWA1. MENGENAI PARA PIHAK a. Asuransi Kerugian Ada 2 pihak yaitu pihak penanggung dan tertanggung b. Asuransi Jiwa Selain pihak penanggung, pihak tertanggung dapat memecah diri menjadi: 1) Penutup Asuransi 2) Badan Tertanggung 3) Penikmat2. MENGENAI YANG DIPERTANGGUNGKAN a. Asuransi Kerugian Yang dipertanggungkan adalah benda/barang b. Asuransi Jiwa Yang dipertanggungkan adalah jiwa/manusia
• 22. 3. MENGENAI PRESTASI PENANGGUNG a. Asuransi Kerugian Prestasi penanggung adalah mengganti kerugian yang benar-benar diderita oleh tertanggung. b. Asuransi Jiwa Prestasi penanggung adalah membayar sejumlah uang tertentu yang besarnya telah ditetapkan pada saat penutupan asuransi.4. MENGENAI KEPENTINGAN a. Asuransi Kerugian Kepentingannya adalah bersifat materiil berupa hak subyektif. b. Asuransi Jiwa Kepentingannya adalah bersifat immateriil.
• 23. 5. MENGENAI EVENEMEN a. Asuransi Kerugian Evenemen adalah terjadinya peristiwa yang menimbulkan kerugian tertanggung. b. Asuransi Jiwa Evenemen adalah meninggalnya badan tertanggung atau lampaunya waktu tanpa meninggalnya badan tertanggung.6. AZAS INDEMNITAS a. Asuransi Kerugian Berlaku azas indemnitas b. Asuransi Jiwa Tidak berlaku azas indemnitas.
• 24. PENGGOLONGAN ASURANSI1. Berdasarkan Obyek A. Asuransi Jiwa/Manusia B. Asuransi Benda/Barang2. Secara Yuridis A. Asuransi Kerugian B. Asuransi Jiwa3. Berdasarkan Kehendak Para Pihak A. Asuransi Sukarela B. Asuransi Wajib4. Berdasarkan Tujuan A. Asuransi Komersial B. Asuransi Sosial
• 25. UNSUR-UNSUR ASURANSI1. Adanya tertanggung dan penanggung2. Adanya peralihan risiko dari tertanggung kepada penanggung3. Adanya premi yang harus dibayar tertanggung kepada penanggung4. Adanya peristiwa tidak tentu yang dipertanggungkan5. Adanya pemberian ganti rugi/santunan dari penanggung kepada tertanggung didasarkan pada peristiwa yang tidak tentu6. Kepentingan
• §26. KEPENTINGAN Menurut Pasal 250 KUHD Menghendaki bahwa dalam setiap perjanjian asuransi diharuskan §adanya suatu kepentingan (Insurable Interest). Adalah hak subyektif yang mungkin akan lenyap atau berkurang karena adanya peristiwa yang tidak pasti
• 27. SYARAT-SYARAT KEPENTINGAN1. Dapat dinilai dengan uang2. Diancam bahaya3. Tidak dilarang undang-undang
• 28. ASAS-ASAS ASURANSI1. Kepentingan.2. Itikat Baik (Good Faith).3. Indemnitas.4. Subrogasi.5. Reasuransi. NX
• 29. 1. KEPENTINGANMenurut Pasal 250 KUHD:Menghendaki bahwa dalam setiap perjanjianasuransi diharuskan adanya suatu kepentingan(Insurable Interest ).Kepentingan adalah hak subyektif yangmungkin akan lenyap atau berkurang karenaadanya peristiwa yang tidak pasti
• 30. 2. GOOD  Itikat baik pada dasarnya merupakan suatu§FAITH asas pada setiap perjanjian pada umumnya, sehingga para pihak yang membuat perjanjian harus dengan kesadarannya sendiri melaksanakan itikat baik.
• 31.  Semua pemberitaan yang salah a§GOOD FAITHMENURUT PASAL 251 KUHDtau tidak benar atau semua penyembunyian keadaan-keadaan yang diketahui oleh si-tertanggung, betapapun juga jujurnya itu terjadi pada pihaknya, yang bersifat sedemikian rupa sehingga perjanjian tidak akan diadakan atau tidak akan diadakan berdasarkan syarat-syarat yang sama, bilamana penanggung mengetahui keadaan yang sesungguhnya dari benda itu, menyebabkan pertanggungan itu batal.
• 32. YANG WAJIB DIBERITAHUKAN OLEH TERTANGGUNG1. Segala fakta yang diketahui oleh tertanggung, atau dianggap wajib diketahuinya dalam usahanya sehari- hari;2. Segala keadaan dan keterangan-keterangan yang dapat mempengaruhi pertimbangan penanggung dalam menetapkan premi atau menentukan apakah ia mau menutup pertanggungan itu atau tidak; dan3. Hal-hal yang menurut dugaannya akan terjadi atau keyakinannya atas sesuatu hal yang mungkin mempengaruhi penanggung dalam melakukan penutupan
•  Perjanjian asuransi secara umum§33. 3. INDEMNITAS dapat dikatakan mempunyai tujuan utama adalah untuk memberi ganti rugi (santunan), sehingga perjanjian asuransi dapat diartikan sebagai perjanjian ganti rugi (santunan) atau perjanjian Indemnitas.
• 34. TUJUAN INDEMNITASAdalah tertanggung dilarang dengan adanyaasuransi ingin memperkaya diri.Indemnitas hanya berlaku bagi AsuransiKerugian, tidak berlaku bagi Asuransi Jiwa
• 35. 4. SUBROGASIPasal 284 KUHDPenanggung yang membayar kerugian darisuatu benda yang dipertanggungkan mendapatsemua hak-hak yang ada pada si-tertanggungterhadap orang-orang ketiga mengenai kerugianitu; dan tertanggung bertanggung-jawab untuksetiap perbuatan yang mungkin dapatmerugikan hak dari penanggung terhadaporang-orang ketiga itu.
• 36. SYARAT SUBROGASI1. Tertanggung mempunyai hak terhadap penanggung dan terhadap pihak ketiga; dan2. Adanya hak tersebut karena timbul kerugian sebagai akibat perbuatan pihak ketiga.
• 37. TUJUAN SUBROGASI1. Untuk mencegah tertanggung memperoleh ganti kerugian melebihi hak yang sesunggughnya; dan2. Untuk mencegah pihak ketiga membebaskan diri dari kewajibannya membayar ganti kerugian.
• 38. SUBROGASI BERLAKU BAGI ASURANSI KERUGIANKarena:1. Untuk mencegah tertanggung mendapat ganti rugi dari penanggung dan dari pihak ketiga mengenai kerugian yang sama; dan2. Untuk mengatur pembarengan (samenloop) dari kewajiban-kewajiban mengganti kerugian pada suatu kerugian yang sama.
• 39. 5. REASURANSIPasal 271 KUHD.Penanggung selalu dapat menyuruhmempertanggungkan lagi apa yang ditanggungolehnya.Pasal 279 (3) KUHD.Bilamana ia mempertanggungkan lagi untukdirinya, maka penanggung-penanggung barubertindak dalam urutan yang sama ditempatnya.
•  Reasuransi adalah perjanjian timbal§40.  balik antara penanggung pertama dengan penanggung reasuransi, di mana penanggung reasuransi itu, dengan menerima uang premi yang telah ditetapkan lebih dulu jumlahnya, bersedia untuk mengganti rugi kepada penanggung pertama (tertanggung kedua), bilamana dia menurut hukum harus memberi ganti kerugian kepada tertanggung pertama, sebagai akibat dari perjanjian pertanggungan yang dibuat oleh penanggung pertama dengan pihak tertanggung pertama
• 41. MANFAAT REASURANSI1. Reasuransi memungkinkan penanggung pertama menerima pelimpahan risiko yang besar dengan aman tanpa ancaman dan ketidak seimbangan solvensi;2. Reasuransi memungkinkan penanggung pertama untuk tetap menjaga suatu stabilitas usaha tanpa rasa khawatir terhadap adanya tuntutan klaim yang bersamaan, klaim besar yang tidak diantisipasikan, yang dapat membahayakan perusahaan; dan3. Reasuransi modern, yang gerak operasionalnya melampaui wilayah negara dapat membagi dampak ekonomi yang disebabkan oleh terjadinya peristiwa besar pada beberapa negara atau bencana alam
• 42. ASURANSI  Adalah suatu sistem pembiayaan kesehatan§KESEHATAN yang berjalan  Dalam sistem asuransi kesehatan, risiko§berdasarkan konsep risiko. sakit secara bersama-sama di tanggung oleh peserta dengan membayar premi yang dikelola penanggung (adanya prinsip gotong-royong).
• 43. PRINSIP ASURANSI KESEHATAN1. Asuransi Kesehatan merupakan sistem pembiayaan kesehatan yang berjalan berdasarkan konsep risiko.2. Mentransfer risiko dari satu individu ke suatu kelompok.3. Membagi bersama jumlah kerugian dengan proporsi yang adil oleh seluruh anggota kelompok melalui penanggung.
• 44. UNSUR-UNSUR ASURANSI KESEHATAN1. Tertanggung (Pasien).2. Penanggung (Perusahaan Asuransi)3. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK).
• 45. MACAM-MACAM ASURANSI KESEHATAN1. Asuransi Kesehatan Sosial (Social Health Insurance)2. Asuransi Kesehatan Komersial (Private Voluntary Health Insurance)
• 46. 1. PRINSIP-PRINSIP ASURANSI KESEHATAN SOSIAL1. Kepesertaan bersifat wajib.2. Premi/iuran berdasar prosentasi pendapatan/ gaji.3. Premi/iuran ditanggung bersama oleh tempat bekerja/perusahaan dan tenaga kerja.4. Peserta/tenaga kerja dan keluarganya memperoleh jaminan pemeliharaan kesehatan.5. Peserta/tenaga kerja memperoleh kompensasi selama sakit.6. Peranan Pemerintah besar.
• 47. 2. PRINSIP-PRINSIPASURANSI KESEHATAN KOMERSIAL1. Kepesertaan bersifat sukarela.2. Premi/iuran berdasar angka absolut, sesuai dengan perjanjian/kontrak.3. Peserta/tenaga kerja dan keluarganya memperoleh santunan biaya pelayanan kesehatan sesuai perjanjian/kontrak (tidak komprehensif).4. Peranan Pemerintah relatif kecil.
• 48. PENYIMPANGAN ASURANSI SOSIAL TERHADAP ASURANSI KOMERSIAL1. Kepesertaan dalam asuransi sukarela diubah menjadi bersifat wajib2. Asuransi sukarela bersumber perjanjian, asuransi sosial bersumber peraturan perundang-undangan3. Penutupan perjanjian asuransi komersial bersifat individual, asuransi sosial bersifat kolektif4. Asuransi komersial masalah risiko dan evenement merupakan hak tertanggung untuk memilihnya, asuransi sosial masalah risiko dan evenement ditentukan peraturan perundang-undangan5. Asuransi komersial diadakan perimbangan antara premi dengan gantirugi/santunan berdasarkan keadilan individu, asuransi sosial berdasarkan sistem progresif6. Ditutupnya asuransi komersial berdasarkan seleksi risiko yang dihadapi, asuransi sosial risiko berdasarkan peraturan perundang- undangan
• 49. PROGRAM ASURANSI KESEHATANA. Asuransi Kesehatan Ganti Rugi Tradisional 1. Penanggung memberikan penggantian (reimbursement) secara tunai terhadap biaya yang dikeluarkan oleh peserta untuk perawatannya; 2. PPK (health care providers) hanya memberikan pelayanan kuratif; 3. Biaya kepada PPK dilakukan langsung dari peserta setelah PPK memberikan pelayanan; 4. Peserta bebas memilih PPK
• 50. B. Asuransi Kesehatan Terkendali 1. Memberikan jasa pelayanan kesehatan (services benefits), dan bukan kemanfaatan tunai (non-cash benefits); 2. Pelayanan kesehatan komprehensif berupa kuratif, promotif, preventif dan rehabilitatif ; 3. Imbalan kepada PPK berupa iuran per-Kapita yang dibayarkan didepan; dan 4. Peserta memilih PPK yang telah dikontrak oleh Penanggung (member health providers). Dengan demikian peserta memperoleh pelayanan kesehatan yang komprehensif. Tetapi terbatas pilihannya atas PPK dalam memperoleh pelayanan
• 51. PENENTUAN BESARNYA SANTUNAN KESEHATAN1. Penanggung akan memberikan santunan uang kepada tertanggung sebagai santunan kesehatan untuk setiap kali tertanggung diserang penyakit tanpa mengindahkan besar kecilnya biaya pengobatan/perawatan yang digunakan oleh tertanggung.2. Penanggung menyediakan dana yang akan digunakan oleh tertanggung untuk berkali-kali tertanggung diserang penyakit, namun jumlah total yang boleh digunakan maksimal sebesar dana yang tersedia.
• 52. PENGENDALIAN BIAYADeduktibelTertanggung diwajibkan membayar sebagian biayapelayanan kesehatan terlebih dahulu sebelumperusahaan asuransi mulai membayar pelayanankesehatan.Co-InsuranceTertanggung diwajibkan membayar sekian prosentasedari seluruh biaya medis yang harus dibayar.
• 53. KEBIJAKAN  Kebijakan menyangkut sistem§ASURANSI KESEHATAN pelayanan kesehatan yang “benar’ dan “terbaik” masih merupakan perdebatan politik ekonomi internasional, yaitu (1) apakah pembiayaan kesehatan seharusnya menjadi tanggung jawab negara sehingga disediakan secara sosialistis “cuma-cuma” melalui asuransi sosial, atau sebaiknya (2) diserahkan melalui mekanisme pasar dan pasien membeli pelayanan kesehatan melalui asuransi swasta
•  Kebijakan (1) berakar§54.  dari aliran demokrasi sosial klasik, yang melahirkan konsepsi negara kesejahteraan (welfare state). Kebijakan (2) berakar dari konsep fundamentalisme pasar (market fundamentalism) yang dianut aliran neoliberalisme
• 55. PENDUKUNG ASURANSI SOSIAL1. Dengan mewajibkan anggota masyarakat untuk mengikuti asuransi, maka asuransi sosial memungkinkan pengucuran uang bagi pemeliharaan kesehatan2. Asuransi sosial memastikan adanya sumber pendapatan yang stabil bagi sektor kesehatan3. Asuransi sosial (terutama sistem “asuransi kesehatan nasional”) tidak mengurangi dana yang tersedia bagi Departemen Kesehatan4. Asuransi sosial meningkatkan kesehatan para pekerja yang amat vital bagi pertumbuhan negara5. Apabila memiliki fasilitas-fasilitas sendiri, maka asuransi sosial menggunakan dana dengan lebih efisien daripada sektor swasta
• 56. PENDUKUNG  Asuransi berlangsung dalam mekanisme pasar§ASURANSI SWASTA kompetitif, maka semua perusahaan akan berupaya meningkatkan efisiensi dengan menekan biaya serendah mungkin. Pada gilirannya, perusahaan dapat memperoleh keuntungan wajar, dan peserta/tertanggung membayar premi rendah
• 57. PERAN NEGARA1. Government Negara merupakan instansi terpenting yang mengatur segala sesuatu dalam kehidupan bersama2. Governance Negara hanya berperan sebagai agen regulator dan agen administratif3. Negara Kesejahteraan Memberikan kekuasaan atau peran yang lebih besar kepada negara, berarti pula menghambat pertumbuhan masyarakat madani. Sebaliknya apabila pilihan jatuh pada masyarakat madani, berarti peran negara harus semakin diminimalisir4. Sistem Campuran Mencampurkan elemen-elemen konsep ekonomi pasar bebas dan negara kesejahteraan
•  Menurut§58. PELAYANAN KESEHATAN Pasal 28 H (1) UUD’1945 Setiap orang berhak hidup sejahtera lahir dan batin, bertempat tinggal, dan mendapatkan lingkungan hidup yang baik dan sehat serta berhak memperoleh  Menurut Pasal§pelayanan kesehatan. 34 (3) UUD’1945 Negara bertanggung jawab atas penyediaan fasilitas pelayanan kesehatan dan fasilitas pelayanan umum yang layak.
• 59.  Menurut Pasal 1 UU No. 36/2009§BENTUK PELAYANAN KESEHATAN (Kesehatan)(12) Pelayanan Kesehatan Promotif. Adalah suatu kegiatan dan/atau serangkaian kegiatan pelayanan kesehatan yang lebih mengutamakan kegiatan yang bersifat promosi kesehatan.(13) Pelayanan Kesehatan Preventif. Adalah suatu kegiatan pencegahan terhadap suatu masalah kesehatan/penyakit.(14) Pelayanan kesehatan Kuratif. Adalah suatu kegiatan dan/atau serangkaian kegiatan pengobatan yang ditujukan untuk penyembuhan penyakit, pengurangan penderitaan akibat penyakit, pengendalian penyakit, atau pengendalian kecacatan agar kualitas penderita dapat terjaga seoptimal mungkin.
• 60. (15) Pelayanan Kesehatan Rehabilitatif. Adalah kegiatan dan/atau serangkaian kegiatan untuk mengembalikan bekas penderita ke dalam masyarakat sehingga dapat berfungsi lagi sebagai anggota masyarakat yang berguna untuk dirinya dan masyarakat semaksimal mungkin sesuai dengan kemampuannya.(16) Pelayanan Kesehatan Tradisional. Adalah pengobatan dan/atau perawatan dengan cara dan obat yang mengacu pada pengalaman dan keterampilan turun-temurun secara empiris yang dapat dipertanggung jawabkan dan diterapkan sesuai dengan norma yang berlaku di masyarakat.
•  Menurut§61.  Pasal 171 UU No. 36/2009 (1) Besar anggaran kesehatan Pemerintah dialokasikan minimal sebesar 5 % (lima persen) dari anggaran pendapatan dan belanja negara di luar gaji. (2) Besar anggaran kesehatan pemerintah daerah provinsi, kabupaten/kota dialokasikan minimal 10 % (sepuluh persen) dari anggaran pendapatn dan belanja daerah di luar gaji. (3) Besaran anggaran kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) diprioritaskan untuk kepentingan pelayanan publik yang besarannya sekurang-kurangnya 2/3 (dua pertiga) dari anggaran kesehatan dalam anggaran pendapatan dan belanja §negara dan anggaran endapatn dan belanja daerah. Menurut Pasal 173 UU No. 36/2009 (1) Alokasi pembiayaan kesehatan yang bersumber dari swasta sebagaimana dimaksud dalam Pasal 170 ayat (3) dimobilisasi melalui sistem jaminan sosial nasional dan/atau asuransi kesehatan komersial.
•  Sistem§62. PEMBIAYAN KESEHATAN Pembiayaan yang Adil: Adalah bahwa beban biaya kesehatan dari biaya perorangan  Aspek Pembiayaan yang adil pada§tidak memberatkan penduduk. umumnya diartikan sebagai pembiayaan kesehatan yang adil dan merata atau merata berkeadilan, adalah bahwa beban biaya kesehatan dari  Pembiayaan kesehatan§kantong perorangan tidak memberatkan penduduk. yang adil dan merata Adalah pembiayaan di mana seseorang mampu mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebutuhan medisnya dan membayar pelayanan tersebut sesuai dengan kemampuannya membayar.
• 63.  “The law of medical money “§HUKUMPEMBIAYAAN KESEHATAN Hukum yang mengatakan, berapapun jumlah uang yang disediakan untuk pelayanan kesehatan akan habis, mengingat kebutuhan (needs) dari para konsumen dan keinginan dari para “Health provider” untuk menyelenggarakan tingkat pelayanan kesehatan itu akan selalu disesuaikan dengan uang yang tersedia.
•  Sistem Pelayanan§64. SISTEMPEMBIAYAAN KESEHATAN  Sistem§ Sistem Asuransi Kesehatan Sosial/Nasional.§Kesehatan Nasional. Jaminan Sosial.
•  Menurut Pasal 34§65. SISTEM JAMINAN SOSIAL (2) UUD’1945. Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh rakyat dan memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak mampu sesuai dengan martabat kemanusiaan.
• §66. PROGRAM JAMINAN SOSIAL Program Jangka Pendek. Adalah program jaminan sosial jangka pendek yang langsung dapat dinikmati pesertanya (mis: program jaminan kesehatan). Program jangka pendek memerlukan tersedianya dana setiap saat, karena  Program Jangka Panjang.§kejadian sakit bisa terjadi setiap saat. Adalah program jaminan sosial jangka panjang yang baru bisa dinikmati (mis: program jaminan pensiun/hari tua). Program jangka panjang terbuka peluang akumulasi dana yang sangat besar, karena dana tersebut tidak setiap saat digunakan.
• 67. MASALAH PROGRAM §JAMINAN SOSIAL Dari mana dana untuk membiayai program §jaminan sosial tersebut ? Janis program apa saja yang dapat dinikmati §oleh masyarakat ? Bagaimana dan siapa penyelenggara program jaminan sosial ?
• 68. CIRI PROGRAM JAMINAN SOSIAL1. Tumbuh dan berkembang sejalan dengan pertumbuhan ekonomi sebuah negara.2. Ada peran peserta untuk ikut membiayai program jaminan sosial, melalui mekanisme asuransi, baik sosial/komersial.3. Kepesertaan bersifat wajib, sehingga hukum the law of large numbers cepat terpenuhi.4. Peran negara besar, baik dalam regulasi, kebijakan maupun penyelenggaraan program jaminan sosial.
• 69. 5. Bersifat not for profit, seluruh nilai tambah hasil investasi harus dikembalikan untuk peningkatan jaminan program jaminan sosial.6. Penyelenggara program jaminan sosial harus dapat diselenggarakan dengan penuh kehati-hatian, transparan, akuntabel, mengingat terkait kebutuhan masyarakat yang jumlahnya besar dan sifat jaminan sosial yang harus berkelanjutan (sustainable).
• 70. SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL  Pasal 1 (1)§(UU NO. 40/2004) UU No. 40/2004 Jaminan Sosial adalah salah satu bentuk perlindungan sosial untuk menjamin seluruh rakyat agar dapat memenuhi kebutuhan  Pasal 1 (2) UU No. 40/2004§dasar hidupnya yang layak Sistem Jaminan Sosial Nasional adalah suatu tata cara penyelenggaraan program jaminan sosial oleh beberapa badan penyelenggara jaminan sosial
• 71. KARAKTERISTIK PROGRAM JAMINAN SOSIAL1. Program Jaminan Sosial biasanya ditentukan oleh pihak pemerintah2. Program Jaminan Sosial memberikan kepada perorangan berupa pembayaran tunai atau dalam bentuk pelayanan, sebagai ganti rugi akibat suatu risiko3. Ditinjau dari jangka waktu a. Long Term Risk Program-program yang termasuk mengelola suatu risiko jangka waktu panjang b. Short Term Risk Program-program jaminan yang dapat dikategorikan mengelola risiko jangka waktu pendek
• 72. 4. Ditinjau dari pendekatan pelaksanaan program jaminan sosial, terdiri dari: a. Pelayanan Umum Untuk memberikan layanan kesehatan bagi masyarakat umum dengan biaya yang relatif rendah (Puskesmas) b. Bantuan Sosial Biasanya bersifat sesaat dan jangka pendek serta tidak ada iuran atau kontribusi dari peserta (Bencana Alam)
• §73. ASURANSI SOSIAL Pasal 1 (3) UU No. 40/2004 Asuransi Sosial adalah suatu mekanisme pengumpulan dana yang bersifat wajib yang berasal dari iuran guna memberikan perlindungan atas risiko sosial ekonomi yang menimpa peserta dan/atau anggota keluarganya
•  Asuransi Sosial adalah§74.  asuransi yang pada dasarnya memberikan perlindungan kepada masyarakat luas, terhadap semua kemungkinan kerugian yang diderita di luar kemampuan orang-orang pribadi, sehingga asuransi sosial menyangkut kepentingan masyarakat, yang ditanggung oleh penanggung berupa risiko kolektif dari masyarakat atau sebagian anggota masyarakat tertentu.
• 75.  Pasal 18 UU No. 40/2004§PROGRAM JAMINAN SOSIAL a. Jaminan Kesehatan b. Jaminan Kecelakaan Kerja c. Jaminan Hari Tua d. Jaminan Pensiun e. Jaminan Kematian
• 76. POLA HUBUNGAN ASURANSI KESEHATAN1. Pola Hubungan Bipartit Premi Peserta Penyelenggara Askes Ganti Rugi/Pelayanan2. Pola Hubungan Tripartit Premi Peserta Penyelenggara AskesPelayanan Biaya Pelayanan Provider (PPK)
• §77. ASURANSI KESEHATAN Risiko sakit perorangan §Kelompok §The Law of Large Number The Law of §Average Ketidak-pastian Pasti Prinsip:1. Membayar premi Benefit/santunan Kecil dalam jumlah besar2. Melindungi tertanggung dari risiko ekonomi apabila sakit
• 78. FRAUD  Menurut§(Kecurangan Pelayanan Kesehatan) “Black’s Law Dictionary” Fraud adalah kesengajaan melakukan kesalahan terhadap kebenaran untuk tujuan mendapatkan sesuatu yang bernilai atas kerugian orang lain atau kesalahan representasi suatu fakta, baik dengan kata maupun tindakan; kesalahan alegasi (mendakwa orang melakukan tindakan kriminal), menutupi sesuatu yang harus terbuka, menerima tindakan atau sesuatu yang salah dan merencanakan melakukan sesuatu yang salah kepada orang lain sehingga dia bertindak di atas hukum yang salah
• 79. KECURANGAN  Adalah kesengajaan§PELAYANAN KESEHATAN melakukan kesalahan atau memberikan keterangan yang salah (misrepresentasi) oleh seseorang atau entitas yang mengetahui hal itu dan dapat menghasilkan sejumlah manfaat yang tidak legal kepada individu, entitas atau pihak lain.
• 80. ELEMEN-ELEMEN  Pernyataan§ Fakta pernyataan materiil harus dibuat;§TERJADINYA FRAUD adalah salah dan orang yang membuat §mengetahui hal tersebut salah; Orang yang membuat pernyataan harus merencanakan untuk menerima tindakan tersebut salah atau membuat orang lain salah karena pernyataan  Orang yang dituju pernyataan salah tersebut diharapkan§tersebut;  Pernyataan salah dibuat§bertindak atas dasar pernyataan tersebut; seseorang dengan harapan mendapat sesuatu yang bernilai atau membuat sesuatu yang merugikan kepihak yang dituju oleh pernyataan tersebut.

Sejarah Asuransi Kesehatan  

Asuransi kesehatan di Indonesia merupakan hal yang  relatif baru bagi kebanyakan penduduk Indonesia karena istilah asuransi kesehatan  belum  menjadi perbendaharaan kata umum. Pemahaman tentang asuransi kesehatan masih sangat beragam sehingga tidak heran -misalnya di masa lampau- banyak orang yang menyatakan bahwa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat (JPKM) bukanlah asuransi kesehatan—hanya karena namanya memang sengaja dipilih tidak menggunakan kata-kata asuransi. Pada pembahasan sejarah asuransi kesehatan, harus disepakati terlebih dahulu batasan asuransi kesehatan. Di banyak buku teks asuransi, asuransi kesehatan mencakup produk asuransi kesehatan sosial maupun komersial. Asuransi kesehatan sosial adalah asuransi yang wajib diikuti oleh seluruh atau sebagian penduduk (misalnya pegawai), premi atau iurannya bukan nilai nominal tetapi prosentase upah yang wajib dibayarkan, dan manfaat asuransi (benefit) ditetapkan peraturan perundangan dan sama untuk semua peserta. Sedangkan asuransi kesehatan komersial adalah asuransi yang dijual oleh perusahaan atau badan asuransi lain,  sifat kepesertaannya sukarela, tergantung kesediaan orang atau perusahaan untuk membeli dan preminya ditetapkan dalam bentuk nominal  sesuai manfaat asuransi yang ditawarkan. Karena itu  premi dan  manfaat asuransi kesehatan komersial sangat variasi dan tidak sama untuk setiap peserta.  Domain asuransi kesehatan mencakup berbagai program atau produk asuransi yaitu penggantian uang atau pemberian pelayanan kesehatan, yang disebabkan oleh  penyakit, kecelakaan kerja, kecelakaan diri selain kecelakaan kerja, penggantian penghasilan yang hilang akibat menderita penyakit atau mengalami kecelakaan. Tampak bahwa  obyek asuransi kesehatan sangat luas.

Sejarah Asuransi Kesehatan di Dunia 

Sejak 1.000 tahun Sebelum Masehi masyarakat kuno telah mengenal prinsip dasar asuransi—yaitu yang dikenal dengan istilah “Hukum Laut”.

jaman kuno, perahu-perahu mengalami kesulitasn mendarat akibat malam  yang gelap gulita. Untuk mengatasi hal itu disepakati mengupayakan penerangan dengan cara melemparkan sesuatu kelaut, sehingga laut menjadi terang dan hasilnya dapat dinikmasti para nelayan. Karena penerangan yang dihasilkan oleh upaya itu dinikmati bersama oleh para nelayan, maka disepakati untukn menanggung bersama upaya itu. Dengan kata lain  “Segala yang dikorbankan untuk manfaat bersama harus dipikul (kontribusi) secara bersama-sama”. Hukum kuno tersebut menjadi dasar dari prinsip asuransi, bukan hanya asuransi kesehatan, tetapi semua asuransi “a common contribution for the common good” (HIAA, 1994)1.   Di kalangan masyarakat China kuno juga sudah dikenal konsep asuransi yaitu masyarakat memberikan dana secara rutin kepada sinshe tanpa memperhatikan apakah mereka sakit atau tidak. Ketika salah seorang anggota keluarga masyarakat sakit, mereka membawa si sakit ke shinse tanpa membayar lagi. Di Timur Tengah, konsep asuransi juga sudah berkembang sejak jaman kuno yang tumbuh di kalangan pedagang yang berbisnis lintas daerah (kini lintas negara). Berdagang di gurun pasir luas dari Yaman di Selatan sampai Suriah di Utara atau dari Libia di Barat sampai Iran di Timur, mempunyai risiko kehilangan arah karena luasnya gurun pasir. Untuk menghindari beban ekonomi para keluarga kafilah yang berdagang jauh tersebut, para kafilah bersepakat mengumpulkan dana yang akan digunakan untuk memberikan santunan kepada anggota keluarga kafilah yang hilang atau meninggal dalam perjalanan bisnisnya.  Asuransi modern berkembang luas di Eropa pada pertengahan abad ke 19 pasca revolusi industri. Masa itu tumbuh harapan kehidupan baru yang baik, namun disisi lain terjadi peningkatan risiko dalam kehidupan rumah tangga. Kehidupan tradisional  berbasis pertanian lebih menjanjikan kestabilan dan kepastian pendapatan jangka panjang dibandingkan dengan kehidupan industri. Ketidakpastian itu memicu tumbuhnya  perkumpulan (asosiasi, societies, club, dan sebagainya) yang bertujuan menanggung bersama berbagai risiko yang menimpa anggota suatu kelompok akibat industrialisasi tersebut. Perkumpulan itu  kemudian berkembang pesat di beberapa negara, seperti Jerman, Denmark, Swedia, Norwegia, Swiss, dan Belanda, ditandai dengan pembentukan berbagai klub yang melakukan upaya bersama untuk menghadapi anggota perkumpulan yang menderita sakit, sehingga perkumpulan itu  disebut sick clubs, mutual benefit funds, cooperatives, atau societies.  Di Inggris dikenal Friendly Societies dan Saturday Funds yaitu asosiasi para pedagang untuk mengatasi berbagai risiko dalam menjalankan usahanya.  Dilihat dari keanggotaan dan bentuk perkumpulannya, dikenal beberapa variasi kelompok atau perkumpulan seperti serikat pekerja usaha dagang, industri kecil, pekerja di berbagai sektor, pengrajin, pengusaha (waktu itu masih kecil atau menengah), dokter secara perorangan, asosiasi dokter, kelompok keagamaan, dan perusahaan asuransi. Jenis asuransi yang umum di abad ke-19 adalah mutual aid societies yaitu bentuk gotong- royong informal yang mengumpulkan iuran dari para anggota perkumpulan dan menjanjikan memberikan uang tunai (cash benefit) ketika anggota yang mengalami cacat (hilang kemampuan/disable) yang disebabkan oleh kecelakaan atau penyakit, sehingga anggota itu tidak mampu  berdagang atau bekerja lagi.  Konsep asuransi sosial, yang bersifat wajib karena diatur oleh pemerintah atau penguasa, mulai berkembang di Eropa pada tahun 1883 ketika Kanselir Otto von Bismarck  mewajibkan seluruh pekerja untuk bergabung dalam Dana Sakit (sicknes fund, zieken fond). Bismarck  berpendapat penduduk harus mendapatkan haknya pada masa- masa sulit seperti ketika jatuh sakit. Hak tersebut diatur melalui suatu mekanisme khusus yang berasal dari kontribusinya sendiri, bukan sumbangan orang.. Negara harus menjamin agar hak tersebut terpenuhi dengan cara mewajibkan pekerja membayar iuran untuk dirinya sendiri. Sebagai  konsekuensinya, ketika orang mengalami kegagalan mendapatkan upah akibat sakit, orang tersebut berhak mendapatkan penggantian kehilangan upah tersebut. Jadi manfaat yang diberikan bukan biaya pengobatan atau perawatan, akan tetapi pengganti upah yang hilang karena tidak mampu bekerja (tuna karya sementara) akibat suatu penyakit. Pada awalnya, kewajiban ini hanya dikenakan kepada pekerja kelas atas (white collar), kemudian diperluas hingga pekerja, kasar, pelajar, mahasiswa, dan petani. Seperti juga yang terjadi di berbagai belahan dunia, penghimpunan dana secara tradisional yang bersifat sukarela oleh friendly societies - semacam upaya dana sehat atau koperasi di Indonesia- tidak bisa berkembang secara optimal. Jerman, tradisi ekonominya berkembang melalui pembentukan kelompok usaha yang terdiri atas pedagang, pengusaha kecil dan pengrajin (guilds), menerapkan sistem  asuransi kesehatan wajib menggunakan pendekatan tradisi tersebut. Oleh karenanya sistem asuransi wajib (asuransi sosial) ini dikembangkan untuk tiap kelompok kerja atau di lingkungan suatu usaha/perusahaan. Ada tiga kunci kebijakan Jerman di akhir abad ke 19 tersebut, yaitu setiap pekerja wajib mengikuti program dana sakit, dana yang terkumpul dikelola sendiri oleh kelompoknya dan sumber dana berasal dari pekerja itu sendiri, bukan dari pemerintah (Stierle, 1998)2. Model asuransi sosial inilah yang kemudian berkembang dan menjadi dasar penyelenggaraan asuransi/jaminan sosial (social security) di seluruh dunia dengan berbagai variasi penyelenggaraan.  Pada pertengahan abad ke 19 (tahun 1851), di Amerika, tepatnya  di San Francisco terbentuk voluntary mutual protection associations seperti La societe Francaise de Beienfaisance Mutuelle. Asosiasi ini selanjutnya mendirikan rumah sakit di tahun 1852 untuk melayani perawatan bagi anggotanya. Sejak tahun  1875, establishment funds (Dana Bersama) di Amerika mulai banyak terbentuk.  Dana bersama tersebut  merupakan mutual benefit associations, semacam serikat pekerja, dari suatu firma (employer) yang dapat berbentuk perusahaan atau bentuk badan hukum lainnya. Umumnya dana yang terkumpul berasal dari para karyawan, hanya sedikit Dana Bersama yang ikut dibiayai oleh majikan. Manfaat yang diberikan Dana Bersama umumnya diberikan sebagai dana kematian dan disabilitas dalam jumlah yang relatif kecil. Di akhir abad ke 19, gerakan penghimpunan Dana Bersama ini dinilai tidak memadai karena terbatasnya jumlah peserta yang memenuhi syarat ikut serta karena sifat kepesertaan  yang sepenuhnya sukarela. Hambatan lain adalah  iuran yang  rendah sehingga dana yang terkumpul tidak mencukupi untuk membayar santunan yang dijanjikan. Ketidakcukupan peserta dan dana ini merupakan fenomena umum yang sampai sekarang terjadi di banyak negara berkembang. Akibatnya peserta tidak merasakan manfaat bergabung kedalam Dana Bersama dan memilih berhenti, sehingga jumlah peserta yang sudah sedikit semakin sedikit akibat berkurangnya jumlah peserta yang tetap bergabung.  Sampai tahun 1917, asuransi disabilitas pendapatan (disability income) ini yang membayar manfaat ketika peserta sakit, yang bukan karena kecelakaan kerja atau penyakit akibat pekerjaan—yang dijamin oleh pemerintah melalui UU Kecelakaan Kerja tahun 1908, merupakan satu-satunya jenis asuransi kesehatan yang ditawarkan perusahaan asuransi. Pasar asuransi kesehatan penggantian upah ini tidak mengalami  perubahan berarti di Amerika sampai 40 tahun kemudian. Di tahun 1940an, empat negara bagian Amerika (Rhode Island—1942, California—1946, New Jersy—1948, dan New York—1949) mewajibkan asuransi disabilitas pendapatan jangka pendek (short term disability income insurance) di negara bagian tersebut.  Jaminan sosial (social security) yang kini dikenal di dunia dan mencakup salah satu program asuransi kesehatan sosial dikembangkan di Amerika di tahun 1935 setelah terjadi krisis ekonomi besar (great depression) di tahun 1932. Akan tetapi pada waktu pertama kali undang-undang jaminan sosial diundangkan tahun 1935, program asuransi kesehatan belum masuk dalam sistem jaminan sosial Amerika. Program yang masuk lebih dahulu adalah  jaminan hari tua dan disabilitas yang dikenal dengan OASDI (old age, survivor benefit, and disability income). Baru pada pada tahun 1965 Amerika menambahkan program jaminan kesehatan yang terdiri atas Medicare (asuransi kesehatan wajib bagi penduduk lanjut usia atau lansia, penderita cacat dan penderita gagal ginjal) dan Medicaid (program bantuan pemerintah pusat dan daerah dalam  jaminan kesehatan bagi penduduk miskin). Setelah tahun 1965, program jaminan sosial Amerika dikenal dengan OASDHI (old age, survivor benefit, disability, and Health Insurance). Seluruh program jaminan sosial tersebut dikelola oleh pemerintah federal (pusat) bukan oleh pemerintah bagian. Namun demikian, dalam hal asuransi kesehatan komersial, pemerintah Amerika menyerahkan pengaturannya kepada negara bagian. Asuransi kesehatan komersial berkembang pesat pasca terjadinya krisis besar di Amerika.  Istilah Asuransi Kesehatan Nasional (AKN) atau National Health Insurance (NHI) kini semakin banyak digunakan di dunia. Inggris merupakan negara pertama yang memperkenalkan AKN di tahun 1913. Meskipun sistem kesehatan di Inggris kini lebih dikenal dengan istilah National Health Service (NHS) suatu sistem kesehatan yang didanai dan dikelola oleh pemerintah secara nasional (tidak terdesentralisasi), namun sifat pengelolaanya merupakan AKN yang sebagian dibiayai dari kontribusi wajib oleh tenaga kerja (termasuk di sektor informal) dan pemberi kerja. Sistem di Inggris tersebut dusebut NHS karena karena penyaluran dananya melalui anggaran belanja negara yang sebagian  besar bersumber pajak umum (tax-funded). Pembayaran pajak yang  tidak memisahkan secara khusus dana untuk kesehatan seperti yang sebelumnya terjadi menjadikan sistem di Inggris tersebut lebih dikenal dengan istilah NHS dibanding AKN. Cakupan kepesertaan dengan NHS adalah universal yaitu seluruh penduduk (universal coverage)  karena kepesertaan tidak dikaitkan dengan iuran oleh masing-masing peserta. Banyak negara lain di Eropa yang juga memiliki cakupan universal menggunakan sistem NHS yang mengikuti pola Inggris.4 Hakekatnya  baik NHS maupun AKN mempunyai tujuan yang sama yaitu menjamin bahwa seluruh penduduk mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebutuhan medis tanpa mempertimbangkan kemampuan ekonominya. Perbedaan NHS dan AKN terletak pada mekanisme pendanaan.  AKN lebih bertumpu pada kontribusi khusus yang bersifat wajib (yang ekivalen dengan pajak) dan dikelola secara terpisah dari anggaran belanja negara, baik dikelola langsung oleh pemerintah maupun oleh suatu badan kuasi pemerintah yang otonom.5,6,7,8, 9  Meskipun AKN mempunyai kesamaan prinsip dan tujuan, namun penyelenggaraannya  di dunia sangat bervariasi. Kanada memperkenalkan AKN yang kini disebut Medicare di tahun 1961 dengan prinsip dasar menjamin akses universal, portabel, paket jaminan yang sama bagi semua penduduk dan dilaksanakan otonom di tiap propinsi. Pendanaan AKN merupakan kombinasi dari kontribusi wajib dan subsidi dari anggaran pemerintah pusat. Pada awalnya, hanya rawat inap yang dijamin oleh AKN. Pada tahun 1972, paket jaminan diperluas dengan rawat jalan. Kini seluruh penduduk Kanada menikmati pelayanan kesehatan komprehensif tanpa harus memikirkan berapa besar biaya yang harus mereka keluarkan dari kantong sendiri bahkan untuk penyakit berat sekalipun. Beberapa jenis pelayanan rumah sakit dan obat yang tidak termasuk klasifikasi esensial, dijamin AKN. Inilah yang menjadi pangsa pasar asuransi kesehatan komersial. 10,11,12 Tampak jelas bahwa peran usaha asuransi kesehatan komersial terbatas pada menjamin hal-hal yang tidak dijamin AKN atau dikenal dengan asuransi tambahan/suplemen. Pembagian peran ini dimaksudkan untuk menghindari terjadinya seleksi bias (adverse selection) bila pendekatan yang digunakan adalah  asuransi kesehatan komersial bersifat sukarela,  yang akan menyebabkan tidak semua penduduk  dapat memenuhi kebutuhan kesehatannya. 

• 1968 - Pemerintah Indonesia mengeluarkan kebijakan yang secara jelas mengatur pemeliharaan kesehatan bagi Pegawai Negeri dan Penerima Pensiun (PNS dan ABRI) beserta anggota keluarganya berdasarkan Keputusan Presiden Nomor 230 Tahun 1968. Menteri Kesehatan membentuk Badan Khusus di lingkungan Departemen Kesehatan RI yaitu Badan Penyelenggara Dana Pemeliharaan Kesehatan (BPDPK), dimana oleh Menteri Kesehatan RI pada waktu itu (Prof. Dr. G.A. Siwabessy) dinyatakan sebagai cikal-bakal Asuransi Kesehatan Nasional.
• 1984 - Untuk lebih meningkatkan program jaminan pemeliharaan kesehatan bagi peserta dan agar dapat dikelola secara profesional, Pemerintah menerbitkan Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 1984 tentang Pemeliharaan Kesehatan bagi Pegawai Negeri Sipil,Penerima Pensiun (PNS, ABRI dan Pejabat Negara) beserta anggota keluarganya. Dengan Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 1984, status badan penyelenggara diubah menjadi Perusahaan Umum Husada Bhakti.
• 1991 - Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 1991, kepesertaan program jaminan pemeliharaan kesehatan yang dikelola Perum Husada Bhakti ditambah dengan Veteran dan Perintis Kemerdekaan beserta anggota keluarganya. Disamping itu, perusahaan diijinkan memperluas jangkauan kepesertaannya ke badan usaha dan badan lainnya sebagai peserta sukarela.
• 1992 - Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 1992 status Perum diubah menjadi Perusahaan Perseroan (PT Persero) dengan pertimbangan fleksibilitas pengelolaan keuangan, kontribusi kepada Pemerintah dapat dinegosiasi untuk kepentingan pelayanan kepada peserta dan manajemen lebih mandiri.
• 2005 - PT. Askes (Persero) diberi tugas oleh Pemerintah melalui Departemen Kesehatan RI, sesuai Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1241/MENKES/SK/XI/2004 dan Nomor 56/MENKES/SK/I/2005, sebagai Penyelenggara Program Jaminan Kesehatan Masyarakat Miskin (PJKMM/ASKESKIN).
• Dasar Penyelenggaraan :
• UUD 1945
• UU No. 23/1992 tentang Kesehatan
• UU No.40/2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN)
• Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1241/MENKES/SK/XI/2004 dan Nomor 56/MENKES/SK/I/2005,
• Prinsip Penyelenggaraan mengacu pada :
• Diselenggarakan secara serentak di seluruh Indonesia dengan azas gotong royong sehingga terjadi subsidi silang.
• Mengacu pada prinsip asuransi kesehatan sosial.
• Pelayanan kesehatan dengan prinsip managed care dilaksanakan secara terstruktur dan berjenjang.
• Program diselenggarakan dengan prinsip nirlaba.
• Menjamin adanya protabilitas dan ekuitas dalam pelayanan kepada peserta.
• Adanya akuntabilitas dan transparansi yang terjamin dengan mengutamakan prinsip kehati-hatian, efisiensi dan efektifitas.

AKN di Kanada 

Di Kanada Sistem asuransi kesehatan yang menjamin akses kepada pelayanan komprehensif berkembang sejak lebih dari 50 tahun yang lalu. Sebelum tahun 1940an, penduduk Kanada mendapatkan pelayanan kesehatan dengan cara membayar dari kantong sendiri (out of pocket) sesuai dengan kemampuannya masing-masing. Penduduk yang mampu bisa membeli asuransi kesehatan komersial, tetapi sebagian besar penduduk tidak mampu membelinya. Hal itu menimbulkan banyak masalah akses dan kemanusiaan akibat penduduk tidak mampu membayar pelayanan kesehatan yang dibutuhkannya. Usaha menyediakan jaminan kesehatan kepada semua penduduk dimulai tahun 1947 ketika propinsi Saskathcwan memulai penyelenggaraan asuransi kesehatan wajib/sosial,  yang sering juga disebut asuransi kesehatan publik, untuk pelayanan rumah sakit saja. Sepuluh tahun kemudian, pemerintah federal tertarik untuk memperluas sistem jaminan yang diberikan oleh propinsi Saskatchwan. Pada tahun 1956, pemerintah federal merangsang propinsi lain untuk menyelenggarakan jaminan perawatan rumah sakit dengan memberikan kontribusi sebesar 50% dari dana yang dibutuhkan propinsi. Pada tahun 1961 seluruh propinsi dan dua daerah teritorial telah menyetujui untuk memberikan paling tidak jaminan rawat inap. Sampai dengan tahun tersebut, pelayanan rawat jalan pada praktek dokter, baik yang praktek mandiri maupun kelompok, masih harus dibayar sendiri oleh penduduk.  Propinsi Saskatchwan melihat hal tersebut sebagai beban penduduk yang harus dipikul bersama, sehingga pemerintah propinsi memulai perluasan manfaat asuransi kesehatan publik dengan menanggung pelayanan rawat jalan dokter di luar rumah sakit. Pemerintah federal Kanada melihat manfaat asuransi kesehatan komprehensif bagi penduduk dan pertumbuhan ekonomi di propinsi itu. Melihat itu, pemerintah Federal  pada tahun 1968, memutuskan untuk  merangsang propinsi lain menerapkan asuransi kesehatan komprehensif. Empat tahun kemudian yaitu tahun 1972 seluruh propinsi telah menyediakan jaminan kesehatan komprehensif. Pada tahun itulah tujuan Asuransi Kesehatan Nasional Kanada tercapai. Pendanaan program Medicare tersebut selama 20 tahun (sejak 1956) ditanggung bersama oleh pemerintah propinsi dan pemerintah federal, masing-masing sama besar. Pada tahun 1977 pendanaan tidak lagi menggunakan sistem proporsional biaya yang dibutuhkan, melainkan pemberian block grant per kapita dari pemerintah federal kepada pemerintah provinsi. Bentuk block grant itu memberikan keleluasaan kepada pemerintah propinsi menggunakan tersebut untuk membiayai program kesehatan lain, seperti tambahan paket obat bagi lansia dan perawatan gigi bagi anak-anak. Tahun 1979, sebuah telaah sistem kesehatan Kanada menunjukkan bahwa sistem kesehatan di Kanada merupakan salah satu yang terbaik di dunia. Pada telaah yang sama ditemukan pula bahwa banyak dokter yang menarik biaya konsultasi tambahan langsung kepada pasien disamping yang telah dibayar oleh pemerintah propinsi. Fakta itu  mengancam akses penduduk karena ada beban tambahan untuk membiayai biaya pelayanan kesehatannya. Dalam undang-undang Kesehatan Kanada tahun 1984, pemerintah federal menjatuhkan denda kepada pemerintah propinsi sebesar jumlah biaya yang ditarik oleh dokter di propinsi itu yang dikurangkan dari pendanaan pusat, jika propinsi mengijinkan dokter menarik biaya tambahan dari penduduk yang ditengarai akan memberatkan penduduk dan merusak sistem nasional. Kebijakan ini ditujukan agar seluruh penduduk Kanada  terbebas dari beban biaya besar jika ia atau anggota keluarganya sakit.  

AKN Amerika Serikat 

Negara tetangga Kanada (Amerika Serika) telah lama bergelut untuk mewujudkan sebuah AKN. Pasa saat ini, AS dapat dikatakan mempunyai asuransi kesehatan nasional rawat inap untuk penduduk diatas 65 tahun saja (lansia) yang disebut Medicare part A. Karena AKN di Amerika Serikat hanya berlaku bagi penduduk lansia, tidak semua penduduk Amerika yang berjumlah sekitar 280 juta jiwa memiliki asuransi kesehatan. Sekitar 50 juta penduduk AS yang berusia di bawah 65 tahun (sekitar 25% penduduk usia produktif) tidak memiliki asuransi kesehatan. Ini merupakan suatu bukti kegagalan mekanisme pasar dalam bidang kesehatan, karena AS memang didominisasi oleh asuransi kesehatan komersial. Dengan belanja kesehatan per kapita kini lebih dari US$ 5.000 per tahun, AS adalah satu-satunya negara maju yang tidak mampu memiliki asuransi kesehatan nasional. Di Amerika di tahun 1970an, terdapat 15 usulan RUU (Bill) AKN yang semuanya kandas akibat  banyaknya interes bisnis dan politik sehingga kepentingan publik tidak terlindungi dengan baik.14 Di kala itu, 23% penduduk AS tidak memiliki asuransi kesehatan, sedangkan saat ini angka tersebut masih berkisar 18%.  Dalam masa hampir 40 tahun, sejak Medicare diluncurkan, AS tidak mampu meningkatkan perluasan penduduk yang dicakup asuransi. Berbagai reformasi sistem asuransi kesehatan yang dilakukan Amerika, misalnya dengan UU Portabilitas Asuransi dan berbagai UU lain yang bertujuan memperluas cakupan asuransi secara parsial, tanpa AKN, tidak mampu mancapai cakupan universal. Inilah salah satu bukti market failure dalam pencapaian cakupan universal asuransi kesehatan. Sesungguhnya di AS telah diusulkan puluhan model pendanaan dan penyelenggaraan yang dapat digolongkan menjadi tiga model yaitu (1) kombinasi kontribusi wajib (payroll taxes) dan anggaran pemerintah seperti model Inggris, (2) perluasan program Medicare dengan kontribusi wajib kepada seluruh penduduk seperti model umum di negara maju lain, dan (3) bantuan premi dari pemerintah untuk penduduk miskin dan tidak mampu.15 Upaya terakhir untuk mewujudkan AKN di Amerika dilakukan oleh Presiden Bill Clinton di tahun 1993, yang juga gagal karena kekuatan perusahaan asuransi, yang takut kehilangan pasar dan memiliki dana lebih besar, lebih mampu mempengaruhi rakyat Amerika dan anggota Kongres untuk menolak usulan Clinton. Kegagalan AS dalam mengembangkan AKN, yang lebih mementingkan kepentingan pebisnis asuransi, merupakan pelajaran yang harus cermati untuk dapat dihindari.  

AKN di Jerman 

Jerman dipandang sebagai negara pertama yang memperkenalkan asuransi kesehatan sosial di jaman Otto von Bismarck  di tahun 1883. Pada masa lalu, jumlah badan penyelenggara asuransi kesehatan sosial (sickness funds), yang seluruhnya bersifat nirlaba, berjumlah sekitar lima ribuan. Namun demikian, karena dorongan efisiensi dan portabilitas, banyak sickness funds yang merjer sehingga kini jumlahnya sudah menysut menjadi 270 saja. Penyusutan jumlah badan penyelenggara asuransi kesehatan sosial di Jerman ini menunjukkan bahwa usaha dengan pool kecil tidak mampu bertahan (sustainable) dan tekanan ekonomi serta tuntutan  portabilitas mengharuskan merjer. Kini asuransi kesehatan sosial terbesar dipegang oleh badan yang bernama AOK yang mengelola hampir 70% peserta asuransi kesehatan sosial di Jerman. Semua penduduk dengan penghasilan di bawah EUR 3.375 per bulan wajib mambayar kontribusi untuk asuransi kesehatan yang kini mencapai 14% dari upah sebulan. Penduduk yang berpenghasilan diatas itu, boleh tidak menjadi peserta sickness funds, akan tetapi sekali mereka tidak ikut (opt out) dengan membeli asuransi kesehatan komersial, mereka tidak diperkenankan lagi ikut asuransi sosial. Akibatnya, hanya 10% saja penduduk Jerman yang membeli asuransi kesehatan komersial.16,17,18,19 Jerman memang tidak memiliki satu lembaga asuransi kesehatan yang secara khusus dirancang untuk menjamin seluruh penduduk secara nasional karena sejarah perkembangan negara yang sejak awal terpecah- pecah dalam negara bagian (lander). Namun demikian, Jerman telah menjamin seluruh penduduknya dengan biaya separuh dari yang dikeluarkan Amerika karena sistemnya didominasi asuransi kesehatan sosial. Hanya karena jumlah badan penyelenggara asuransi sosial yang banyak  dan paket jaminan yang sangat liberal, maka sistem asuransi kesehatan Jerman hanya sedikit efisien dibandingkan dengan sistem asuransi kesehatan Amerika yang didominasi oleh usaha asuransi kesehatan komersial. 

AKN di Belanda 

Karena hubungan sejarah dengan Jerman, sistem asuransi kesehatan di Belanda sedikit banyak mengikuti pola-pola Jerman dengan modifikasi. Belanda sesungguhnya juga memberlakukan AKN dengan pooling risiko biaya medis yang besar (exceptional medical expenses) yang dikelola oleh satu badan berskala nasional yang dikenal dengan nama AWBZ. Pelayanan kesehatan yang tidak mahal dikelola oleh berbagai badan penyelenggara asuransi kesehatan sosial yang bersifat nirlaba yang diatur oleh UU Sickness Funds Act (ZFW). Sebagian penduduk berpenghasilan tinggi dibolehkan (opt out) untuk membeli asuransi kesehatan komersial.20,21,22 Dengan model yang hampir sama dengan Jerman, sistem asuransi kesehatan di Belanda memiliki pendanaan yang berskala Nasional untuk kasus-kasus katastropik dan pendanaan lokal untuk kasus-kasus medis yang berbiaya relatif kecil.

AKN di Australia 

Australia mengeluarkan UU Asuransi Kesehatan Nasionalnya di tahun 1973 dengan memberikan jaminan pelayanan komprehensif kepada seluruh penduduk Australia, baik yang berada di Australia maupun yang berada di beberapa negara tetangga seperti di Selandia Baru dan warga negara beberapa negara Eropa yang tinggal di Australia. Asuransi, yang juga disebut Medicare dikelola oleh Health Insurance Commisioner di tingkat negara Federal. Sejak tahun 1973, seluruh penduduk Australia tidak perlu memikirkan biaya perawatan jika mereka sakit. Karenanya penyakit tidak akan membuat mereka jatuh miskin. Reformasi sistem Asuransi Kesehatan Nasional Australia terjadi pada tahun 1990an dengan merangsang penduduk untuk membeli asuransi kesehatan komersial. Begitu baiknya pengelolaan Medicare ini sehingga diperlukan perangsang khusus bagi penduduk yang ingin membeli asuransi kesehatan swasta dengan cara memberikan pengurangan kontribusi asuransi wajib.23,24,25 Namun ternyata jumlah penduduk Australia yang memilih membeli asuransi kesehatan komerisal semakin hari semakin sedikit. 

AKN di Jepang 

Sebagai sekutu Jerman dalam Perang Dunia II di Asia, Jepang memiliki pola sistem asuransi kesehatan yang mengikuti pola Jerman dengan berbagai modifikasi. Di Jepang istilah AKN (Kokuho, Kokumin Kenko Hoken) digunakan untuk penyelenggaraan asuransi kesehatan bagi pekerja mandiri (self-employed), pensiunan swasta maupun pegawai negeri, dan anggota keluarganya. Penyelenggara AKN diserahkan kepada pemerintah daerah. Sementara asuransi kesehatan bagi pekerja aktif di sektor formal diatur dengan UU asuransi sosial kesehatan secara terpisah. Jepang telah memulai mengembangkan asuransi sosial kesehatan sejak tahun 1922 dengan mewajibkan pekerja di sektor formal untuk mengikuti program asuransi kesehatan sosial. Akan tetapi, mewajibkan asuransi kesehatan bagi pekerja sektor formal saja tidak bisa menjamin penduduk di sektor informal dan penduduk yang telah memasuki usia pensiun mendapatkan asuransi kesehatan. Untuk memperluas jaminan kesehatan kepada seluruh penduduk (universal coverage), Jepang kemudian memperluas cakupan asuransi kesehatan dengan mengeluarkan UU AKN. Dalam sistem asuransi kesehatan di Jepang, peserta dan anggota keluarganya harus membayar urun biaya (cost sharing) yang besarnya bervariasi antara 20-30% dari biaya kesehatan  di fasilitas kesehatan. Bagian urun biaya inilah yang menjadi pangsa pasar asuransi kesehatan komersial. 26,27,28 

AKN di Taiwan 

Negara Asia yang pertama kali secara eksplisit menggunakan istilah AKN dengan melakukan pooling nasional adalah Taiwan. Komitmen Presiden yang sangat kuat dibuktikan dengan lahirnya UU AKN pada  tahun 1995 dengan sistem yang dikelola oleh Biro NHI, suatu Biro di dalam Depkes Taiwan, sebagai satu-satunya pengelola. Sistem AKN di Taiwan ini dimulai dengan menggabungkan penyelenggaraan asuransi kesehatan bagi pegawai negeri, pegawai swasta, petani dan pekerja di sektor informal, yang sebelumnya dikelola secara terpisah oleh badan penyelenggara masing-masing, seperti sistem di Indonesia dengan Askes dan Jamsostek. Penggabungan tersebut telah meningkatkan efisiensi dan kualitas pelayanan yang menjamin akses yang sama kepada seluruh penduduk.  Paket jaminan komprehensif yang sama meningkatkan  kepuasan peserta dengan tingkat kepuasan lebih dari 70%. Sistem AKN di Taiwan merupakan salah satu sistem yang menanggung pengobatan tradisional Cina dalam paket jaminan yang diberikan kepada pesertanya.29,30,31,32,33 Karena sistemnya yang cukup memuaskan penduduk, asuransi kesehatan komersial tidak banyak berkembang di Taiwan.  

AKN di Korea Selatan 

Korea Selatan memulai asuransi sosial pada Desember 1963 dengan mewajibkan perusahaan yang mempekerjakan 500 karyawan atau lebih menyediakan asuransi kesehatan bagi karyawannya. Kewajiban itu ditingkatkan sampai kepada  perusahaan yang mempekerjakan satu orang karyawan. Cakupan askes untuk pekerja mandiri sudah diuji-coba sejak tahun 1981 dan pada tahun 1989 seluruh penduduk telah memiliki asuransi. Suatu prestasi yang luar biasa, karena dalam waktu relatif singkat Korea telah mampu mencapai cakupan universal. Tetapi penyelenggaraanya masih dikelola oleh lebih dari 300 badan asuransi kesehatan yang bersifat nirlaba yang dikelola oleh kelompok pekerja atau pemerintah daerah. Mengingat mobilitas penduduk yang tinggi dan rendahnya efisiensi pengelolaan program AKN, maka dilakukan reformasi  menuju satu sistem AKN. Sejak tahun 2000, AKN di Korea Selatan dikelola oleh satu badan nasional dengan iuran maksimum  8% dari upah,  ditanggung bersama antara pekerja, pemberi kerja dan subsidi pemerintah.34,35,36  

AKN di Thailand 

Penyelenggaraan AKN di Thailand diusulkan sejak  tahun 1996. Program AKN di negara seribu pagoda itu sudah mencakup seluruh penduduk, namun dikelola oleh 3 badan penyelenggara. Saat ini sedang berlangsung proses  penggabungan tiga badan penyelenggara tersebut menjadi satu badan pengelola yang akan mengelola seluruh program AKN. Usulan penyelenggaraan AKN di Muangtai menggabungkan konsep satu Badan Nasional sebagai pengelola dengan desentralisasi pembayaran kepada fasilitas kesehatan (area purchasing board).37 Asuransi kesehatan di Thailand terdiri atas sistem jaminan kesehatan pegawai negeri yang paket jaminannya amat liberal dan menjamin tidak saja anggota keluarga pegawai, tetapi juga mencakup orang tua dan mertua pegawai. Seluruh pegawai swasta mendapat jaminan kesehatan komprehensif melalui Badan Jaminan Sosial yang dikelola oleh Depnakernya Thailand. Sedangkan pekerja informal memperoleh jaminan melalui National Health Security Office, sebuah lembaga independen yang mengelola sistem 30 Baht. Dengan sistem 30 Baht, seluruh penduduk di luar pegawai swasta dan pegawai negeri berhak mendapat pelayanan kesehatan komprehensif dengan hanya membayar 30 Baht ( kurang lebih Rp 6.000) sekali berobat atau dirawat, termasuk perawatan intensif dan pembedahan.38,39,40,41 Dengan demikian, seluruh penduduk Thailand kini juga telah terbebas dari ancaman menjadi miskin bila jatuh sakit dan karenanya akan lebih produktif membangun negaranya.    

AKN di Filipina 

Filipina merupakan negara berkembang seperti Indonesia, yang memiliki penduduk tersebar di lebih dari 7.000 pulau, yang bertekad memantapkan AKN di akhir Milenium kedua. Pada tahun 1995, Filipina berhasil mengeluarkan UU AKN yang menggabungkan penyelenggaraan asuransi kesehatan bagi pegawai negeri dan pegawai swasta yang sebelumnya dikelola terpisah menjadi satu badan AKN. Sebagai negara berkembang yang mempunyai pendapatan per kapita sedikit diatas US$ 1.000, Filipina merupakan negara berkembang yang mengembangkan AKN dengan target mencapai  cakupan universal. Saat ini cakupan program AKN baru mencapai sekitar 60% penduduk, namun seluruh pekerja di sektor formal telah menjadi peserta, termasuk tenaga kerja yang bekerja diluar Filipina. Meskipun paket jaminannya belum komprehensif, Filipina sudah mampu meniadakan ancaman pemiskinan akibat sakit bagi sebagian besar penduduknya.42,43,44 

Askes Komersial 

Perkembangan asuransi kesehatan komersial di Amerika maju dengan pesat setelah Pemerintah Federal mengeluarkan UU asuransi wajib kecelakaan kerja di tahun 1908 yang diikuti dengan negara bagian Wisconsin di tahun 1911. Upaya asuransi kesehatan komersial yang dianggap sebagai cikal bakal keberhasilan usaha asuransi kesehatan secara korporat di Amerika dimulai ketika di tahun 1910 Dana Bersama bagi pegawai Montgomery Ward, yang memberikan jaminan kematian dan penggantian upah (disability income benefits) sebesar $5 sampai $10 per minggu, ditelaah (studi kelayakan) untuk dikontrakan ke perusahaan asuransi. Studi ini dipicu oleh rendahnya kepesertaan yang hanya mencakup sekitar 15% pegawai, evaluasi program yang jarang dilakukan, dan manfaat asuransi (benefit) yang tidak memadai. Akhirnya, setelah negosiasi yang alot, jaminan penggantian upah ini dikontrakan kepada London Guarantee and Accident Company, di New York tahun 1911. Kontrak asuransi kesehatan kumpulan pertama, yang jaminannya bukan pelayanan kesehatan atau penggantian biaya perawatan, mengharuskan waktu tunggu (waiting period) selama tiga hari, manfaat asuransi sebesar 50% upah mingguan bagi pekerja berusia di bawah 70 tahun dengan manfaat minimum sebesar $5 dan manfaat maksimum sebesar $28,25 per minggu. Manfaat diberikan sampai pekerja sembuh dan dapat bekerja kembali, tanpa ada batas waktu (HIAA, 1994). Seperti dijelaskan diatas, beberapa negara bagian mewajibkan perusahaan untuk mengasuransikan disabilitas pendapatan jangka pendek bagi karyawannya. Kewajiban tersebut membuat perusahaan asuransi berupaya mencari pasar baru dengan menawarkan asuransi sejenis tetapi bersifat jangka panjang (long-term) yang memberikan manfaat sampai lima tahun. Akan tetapi, asuransi ini hanya ditawarkan kepada pekerja dengan upah yang tinggi seperti penyelia dan manajer. Pada saat ini di Amerika, asuransi disabilitas pendapatan jangka panjang—yang memberikan manfaat asuransi sampai usia pensiun (65 tahun), ketika pensiun wajib yang disediakan Pemerintah Federal sudah menjadi hak pekerja tersebut.

Sejarah Asuransi Kesehatan di Indonesia 

Perkembangan asuransi kesehatan di Indonesia berjalan sangat lambat dibandingkan dengan perkembangan asuransi kesehatan di beberapa negara tetangga di ASEAN. Penelitian yang seksama tentang fakto yang mempengaruhi  perkembangan asuransi kesehatan di Indonesia tidak cukup tersedia. Secara teoritis beberapa faktor penting dapat dikemukakan sebagai penyebabkan lambatnya pertumbuhan asuransi kesehatan di Indonesia, diantaranya deman (demand) dan pendapatan penduduk yang rendah, terbatasnya jumlah perusahaan asuransi, dan buruknya kualitas fasilitas pelayanan kesehatan serta tidak adanya kepastian hukum di Indonesia  Penduduk Indonesia pada umumnya merupakan risk taker untuk  kesehatan dan kematian. Sakit dan mati dalam kehidupan masyarakat Indonesia yang religius merupakan takdir Tuhan dan karenanya banyak anggapan yang tumbuh di kalangan masyarakat Indonesia bahwa membeli asuransi berkaitan sama dengan menentang takdir. Hal ini menyebabkan rendahnya kesadaran penduduk untuk membeli atau mempunyai asuransi kesehatan.  Selanjutnya, keadaan ekonomi penduduk Indonesia yang sejak merdeka sampai saat ini masih mempunyai pendapatan per kapita sekitar $ 1.000 AS per tahun, sehingga tidak memungkinkan penduduk Indonesia menyisihkan dana untuk membeli asuransi kesehatan maupun jiwa. Rendahnya deman dan daya beli tersebut mengakibatkan tidak banyak perusahaan asuransi yang menawarkan produk asuransi kesehatan. Selain itu, fasilitas kesehatan sebagai faktor yang sangat penting untuk mendukung terlaksananya asuransi kesehatan juga tidak berkembang secara baik dan distribusinya merata. Sedangkan dari sisi regulasi, Pemerintah Indonesia relatif lambat memperkenalkan konsep asuransi kepada masyarakat melalui kemudahan perijian dan kapastian hukum dalam berbisnis asuransi atau mengembangkan asuransi kesehatan sosial bagi masyarakat luas. 

Asuransi Sosial 

Sesungguhnya, Pemerintah Indonesia sudah mulai mencoba memperkenalkan prinsip asuransi sejak tahun 1947, dua tahun setelah Indonesia merdeka. Seperti juga yang berkembang di negara maju, asuransi kesehatan berkembang dimulai dengan asuransi sosial dalam bidang kecelakaan dan penyakit akibat kerja. Pada waktu itu Pemerintah mewajibkan semua perusahaan untuk mengasuransikan karyawannya terhadap kecelakaan dan penyakit akibat kerja. Namun demikian, karena situasi keamanan dalam negeri pasca kemerdekaan yang masih belum stabil akibat adanya  berbagai pembrontakan dan upaya Belanda untuk kembali merebut Indonesia, maka upaya tersebut belum memungkinkan untuk terlaksana dengan baik.  Setelah kestabilan politik relatif tercapai, di tahun 1960 pemerintah mencoba memperkenalkan lagi konsep asuransi kesehatan melalui undang-undang Pokok Kesehatan tahun 1960 yang meminta Pemerintah mengembangkan ‘dana sakit’ dengan tujuan untuk menyediakan akses pelayanan kesehatan untuk seluruh rakyat.45 Akan tetapi karena berbagai kondisi sosial ekonomi seperti disampaikan dimuka belum kondusif, maka perintah undang-undang tersebut sama sekali tidak bisa dilaksanakan. Pada tahun 1967, Menteri Tenaga Kerja (Menaker) mengeluarkan Surat Keputusan untuk mendirikan Dana mirip dengan konsep Health Maintenance Organization (HMO) atau Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat (JPKM) yang berkembang kemudian guna mewujudkan amanat undang-undang kesehatan tahun 1960 tersebut. Mentri menetapkan iurannya sebesar 6% upah yang ditanggung majikan sebesar 5% dan karyawan 1%.46 Sayangnya SK Menaker tersebut tidak mewajibkan, karena memang SK Menteri tidak cukup kuat untuk mewajibkan, pengusaha untuk membayar iuran tersebut. Akibatnya SK tersebut tidak berfungsi dan skema asuransi kesehatan tersebut tidak pernah terwujud.  Sampai tahun 1968, tidak ada perkembangan yang berarti dalam bidang asuransi kesehatan di Indonesia. Beberapa perusahaan besar dan Pemerintah memang telah memberikan jaminan kesehatan secara tradisional (self-insured) dengan cara mengganti biaya kesehatan yang telah dikeluarkan oleh karyawan. Upaya pengembangan asuransi kesehatan sosial yang lebih sistematis mulai diwujudkan di tahun 1968 ketika Menteri Tenaga Kerja (Menaker), Awaludin Djamin, mengupayakan asuransi kesehatan bagi pegawai negeri. Upaya menyediakan asuransi kesehatan bagi pegawai negeri dan keluarganya ini merupakan skema asuransi kesehatan sosial pertama di Indonesia. Asuransi kesehatan sosial adalah asuransi kesehatan yang mempunyai ciri wajib diikuti oleh sekelompok penduduk (misalnya pegawai negeri), manfaat atau paket pelayanan kesehatan yang dijamin ditetapkan oleh peraturan dan sama untuk semua peserta, dan iuran/preminya ditetapkan dengan prosentase upah atau gaji. Pada awalnya asuransi kesehatan pegawai negeri, yang kini lebih dikenal dengan Askes, mewajibkan iuran sebesar 5% dari upah, namun pada perkembangan selanjutnya, iuran diturunkan menjadi 2% yang harus dibayar oleh pegawai negeri, sementara pemerintah sebagai majikan tidak membayar iuran. Baru pada tahun 2004, Pemerintah memulai mengiur sebesar 0,5% dari gaji yang secara bertahap akan dinaikkan menjadi 2%, sehingga total iuran asuransi kesehatan bagi pegawai negeri menjadi 4% Program asuransi kesehatan pegawai negeri ini awalnya dikelola oleh suatu badan di Departemen Kesehatan yang dikenal dengan Badan Penyelenggara Dana Pemeliharaan Kesehatan (BPDPK). Badan tersebut sebagaimana badan lain yang berada di dalam birokrasi tidak memiliki fleksibilitas cukup untuk merespons tuntutan peserta dan fasilitas kesehatan. Administrasi keuangan di Departemen umumnya lambat dan birokratis sehingga tidak mendorong manajemen yang baik dan memuaskan pengandil (stake holder). Oleh karenanya Askes kemudian dikelola secara korporat dengan mengkonversi BPDPK menjadi Perusahaan Umum (Perum) yang dikenal dengan Perum Husada Bakti (PHB) di tahun 1984. Perubahan menjadi PHB membuat pengelolaan Askes, yang pada waktu itu dikenal juga dengan istilah Kartu Kuning, dapat dikelola secara lebih fleksibel.  Istilah Kartu Kuning  dikenal sejak program dikelola oleh BPDPK karena kartu oeserta berwarna kuning. 

Namun demikian, status Perum yang merupakan konsep penyelenggaraan tugas operasional pemerintah dinilai kurang leluasa untuk pengembangan asuransi kesehatan kepada pihak di luar pegawai negeri. Perkembangan selanjutnya PHB dikonversi menjadi PT Persero dengan Peraturan Pemerintah nomor 6/1992 dan namanya berubah menjadi PT Asuransi Kesehatan Indonesia (Persero)  yang disingkat PT Askes (Persero). Nama Askes sengaja digunakan untuk memudahkan peserta mengenal dan memahami program yang menjadi haknya. Ketika amsih dikelola oleh PHB,  Kartu Kuning sudah dikenal juga sebagai Kartu Askes (asuransi kesehatan). Dengan status Persero, PT Askes (Persero) mempunyai keleluasaan yang lebih dalam pengelolaan aset dan memperluas kepesertaan kepada sektor swasta. Setelah menjadi PT Persero, PT Askes (Persero) telah memperluas produk asuransi yang dikelola dengan menjual produk asuransi kesehatan komersial JPKM/HMO kepada perusahaan swasta maupun BUMN. Sampai tahun 2004, jumlah peserta asuransi komersial telah mencapai 1,5 juta jiwa, sedangkan jumlah peserta asuransi kesehatan sosial yaitu pegawai negeri, pensiunan pegawai negeri, dan pensiunan angkatan bersenjata beserta anggota keluarganya, mencapai hampir 14 juta jiwa.   Di tahun 1971, upaya asuransi sosial dalam bidang kecelakaan kerja juga dimulai dengan didirikannya Perusahaan Asuransi Sosial Tenaga Kerja (Astek). Astek pada awalnya hanya menangani asuransi kecelakaan kerja. Upaya perluasan program asuransi sosial menjadi program jaminan sosial yang lebih lengkap dimulai dengan uji coba Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Tenaga Kerja di lima propinsi yang mencakup sekitar 70.000 tenaga kerja di tahun 1985. Uji coba selama lima tahun dimaksudkan untuk menilai kelayakan memperluas asuransi kesehatan sosial ke sektor swasta yang memiliki ciri berbeda dengan sektor publik (Askes). Di sektor swasta, sifat perusahaan sangat dinamis, baik dari segi jumlah tenaga kerja, masa kerja di suatu perusahaan, jumlah upah, jumlah perusahaan/majikan dan kemampuan finansial untuk membayar iuran. Proses pembayaran iuranpun tidak mudah karena tidak ada satu mekanisme sentral, seperti pada sektor publik, yang lebih menjamin terkumpulnya dana secara memadai dan teratur. Akhirnya setelah uji coba selama lima tahun, program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Tenaga Kerja dinilai layak untuk masuk dalam program jaminan sosial. Di bulah Februari 1992, undang-undang Jaminan Sosial Tenaga Kerja (Jamsostek) disetujui DPR dan diundangkan. Undang-undang Jamsostek ini mencakup

empat program jaminan sosial yaitu Jaminan Pemeliharaan Kesehatan (JPK), Jaminan Kecelakaan Kerja (JKK), Jaminan Hari Tua (JHT), dan Jaminan Kematian.  Program JPK merupakan program asuransi sosial yang jaminannya diberikan juga kepada anggota keluarga karyawan, sedangkan ketiga program jaminan sosial lainnya hanya diberikan kepada karyawan. Program JHT, di lain pihak, merupakan program tabungan, bukan program asuransi. Dalam perkembangannya, program JPK ternyata tidak sepenuhnya diwajibkan, karena pada Peraturan Pemerintah nomor 14/1993 disebutkan bahwa perusahaan (baca firma atau badan usaha karena termasuk juga yayasan atau badan lain yang mempekerjakan 10 atau lebih karyawan) yang telah atau akan memberikan jaminan yang lebih baik dari paket jaminan yang diatur PP tersebut boleh tidak mengikuti (opt out) program JPK Jamsostek. Klausul pasal inilah yang menyebabkan cakupan peserta program JPK Jamsostek tidak pernah besar dan sampai pada tahun 2004 hanya sekitar 1,3 juta tenaga kerja atau beserta sekitar 1,6 juta anggota keluarganya yang mendapatkan perlindungan JPK. Akan tetapi, program JKK mencakup lebih banyak pekerja yaitu secara akumulatif mencapai hampir 20 juta tenaga kerja. Namun demikian, karena dinamika perusahaan, jumlah peserta Jamsostek di tiga program lainnya juga mengalami fluktuasi. Kendala besar yang dihadapi program Jamsostek adalah seringnya karyawan berpindah dari satu perusahaan ke perusahaan lain, sehingga menyulitkan pendataan peserta. Kendala seperti ini tidak terjadi di program asuransi kesehatan pegawai negeri.

Dana Sehat/JPKM/Jaminan Kesehatan Penduduk Miskin 

Dana sehat dapat dilihat sebagai upaya penghimpunan (pooling) dana masyarakat dalam bentuk yang paling sederhana. Usaha dana sehat tidak bisa dikatakan murni sebagai kearifan (ide) bangsa Indonesia karena upaya yang sama juga terjadi di negara- negara maju di Eropa maupun Amerika. Namun demikian, semua inisitatif serupa dana sehat memang tidak berkembang menjadi sebuah asuransi besar. Di awal tahun 1970an, mulai muncul ide dana sehat, misalnya di kecamatan Karang Kobar, Klampok dimana  dr. Agus Swandono, kepala Puskesmas berinisiatif mengumpulkan dana untuk biaya obat dan pengelolaan sanitasi. Di Kupang dan Bali juga berkembang upaya sama yang didorong oleh pemerintah daerah/dinas kesehatan guna meningkatkan kesadaran masyarakat untuk membiayai kesehatan dirinya sendiri. Upaya pengembangan dana sehat memang banyak didorong oleh pemerintah dengan harapan terlalu besar, namun kenyataannya tidak berkembang menjadi besar. Ribuan dana sehat di tingkat kelurahan, kecamatan, bahkan yang setingkat propinsi seperti Raraeongan Sarupi di Jawa Barat telah dikembangkan, akan tetapi sampai saat ini hampir tidak ada yang bertahan hidup apalagi  berkembang.  Bahkan upaya Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat (JPKM) yang mempunyai dukungan struktural yang lebih kuat, antara lain tercantum dalam UU nomor 23/1992 tentang Kesehatan dan Peraturan Menteri Kesehatan, juga tidak berkembang seperti yang diharapkan. Program JPKM yang mengambil ide Health Maintenance Organization (HMO) di Amerika sering dicampur-adukan dengan dana sehat. Pada awal tahun 1990, Depkes mengeluarkan buku pedoman untuk menumbuh-kembangkan dana sehat menjadi JPKM. Upaya-upaya mengembangkan dana sehat menjadi JPKM, yang dinilai sebagai tingkatan yang lebih tinggi, tidak memperoleh hasil yang memadai. Di daerah-daerah, pejabat di lingkungan dinas kesehatan tidak bisa membedakan antara dana sehat dan JPKM. Upaya memperluas dan mengembangkan JPKM, setelah keluar UU Kesehatan dan Peraturan Menteri Kesehatan yang mengatur JPKM, dilakukan antara lain dengan meminjam dana dari Bank Dunia misalnya pada Proyek Kesehatan IV (HP IV) di Kaltim, Kalbar, Sumbar dan NTB. Proyek lain adalah pinjaman dana Asian Development Bank (ADB) juga dilakukan di daerah lain. Kebanyakan proyek itu mengembangkan JPKM dengan pola pikir (mindset) dana sehat sehingga upaya-upaya menjual produk JPKM dilakukan kepada penduduk yang berpenghasilan rendah dengan target penjualan ke rumah tangga. Dengan tidak adanya pengetahuan, pengalaman, dan bimbingan dari profesional yang memahami asuransi kesehatan, upaya yang dilakukan tidak membuahkan hasil. Kekurangan dukungan profesional asuransi kesehatan dipersulit dengan anggapan yang terus dipertahankan untuk waktu lama bahwa JPKM bukan asuransi. Ketika Indonesia menderita krisis nilai tukar rupiah pada bulan Juni 1997 yang membuat rupiah terpuruk dari nilai sekitar Rp 2.300 per $1 AS menjadi sampai Rp 15.000 untuk $1 AS, menyebabkan harga barang dan jasa khususnya barang impor, menjadi sangat mahal, sehingga akses pelayanan kesehatan menjadi sangat rendah. Pemerintah dan pihak internasional sangat khawatir terjadi penurunan derajat kesehatan masyarakat dan semakin buruknya akses pelayanan. Upaya mencegah terjadinya kerusakan sistem yang sudah dibangun berkembang menjadi upaya mengembangkan Jaring Pengaman Sosial (social safety net) untuk berbagai bidang, termasuk bidang kesehatan. Upaya jaring pengaman di bidang kesehatan dikenal dengan istilah program Jaring Pengaman Sosial Bidang Kesehatan (JPSBK) yang ditumpangi dengan keinginan mengembangkan JPKM. Upaya JPSBK didanai dari pinjaman ADB sebesar US$ 300 juta untuk masa lima tahun dengan program pemberian dana ke puskesmas, kepada bidan di desa untuk menangani ibu hamil berisiko tinggi, pembelian vaksin, dan pemberian jaminan kesehatan melalui suatu badan yang disebut pra bapel JPKM. Tidak kurang dari 280 pra bapel dikembangkan di seluruh kabupatan dengan diberikan dana Rp 10.000 per kepala keluarga penduduk miskin per tahun. Pra bapel diberikan dana tersebut dengan biaya manajemen sebesar 8% dengan kewajiban mengembangkan program JPKM kepada masyarakat non-miskin. Upaya tersebut tidak membuahkan hasil. Berbagai kontroversi tentang pengembangan JPKM, yang sesungguhnya merupakan konsep asuransi komersial dengan produk managed care, berlanjut cukup lama. Pada tahun 2002, program tersebut akhirnya diganti dengan pemberian dana langsung ke puskesmas dan ke rumah sakit. Kritik juga muncul dari besarnya dana pinjaman untuk kebutuhan JPS sementara pemerintah memberikan subsidi harga bahan bakar minyak yang besarnya mencapai lebih dari Rp 56 triliun setahun. Padahal untuk menjamin seluruh penduduk atau membebaskan biaya kesehatan bagi seluruh penduduk, diperlukan hanya 15-20% dari subsidi BBM tersebut. Dengan kritik yang keras, akhirnya pemerintah menyepakati mencabut subsidi yang berakibat naiknya harga minyak dan mengalihkan  dana subsidi tersebut untuk program kesehatan, pendidikan, beras miskin, dan beberapa program lain dengan nama Program Dana Pengalihan Subsidi Energi (PDPSE) dan kemudian berganti nama dengan Program Kompensasi Pengalihan Subsidi Bahan Bakar Minyak (PKPS BBM). Di bidang kesehatan, pengalihan subsidi BBM tersebut sesungguhnya tidak besar karena jumlahnya  kurang dari Rp 1 triliun per tahun.  Di tahun 1999, Uni Eropa sangat prihatin melihat hancurnya sistem sosial di Indonesia setelah krisis nilai tukar yang berlanjut dengan krisis ekonomi. Negara-negara Eropa tersebut menawarkan bantuan untuk memperkuat sektor sosial, antara lain system jaminan sosial. Di tahun 2000 Kepala Biro Kesehatan dan Gizi menugaskan tim Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia yang dipimpin oleh Hasbullah Thabrany untuk melakukan telaah (review) komprehensif tentang jaminan kesehatan di Indonesia. Dalam telaah ini diungkapkan rendahnya cakupan asuransi kesehatan di Indonesia dan disampaikan berbagai alternatif pengembangan jaminan kesehatan dengan mengembangkan sistem asuransi kesehatan sosial yang menuju cakupan universal agar seluruh penduduk memiliki asuransi kesehatan. Beberapa bulan kemudian Kementerian Koordinator Perekonomian (Menko Ekuin) juga meminta Lembaga Pranata Pembangunan Universitas Indonesia (LPPUI) yang dipimpin oleh Hasbullah Thabrany untuk melakukan telaah komprehensif sistem jaminan sosial di Indonesia. Tim yang juga beranggotakan Edi Purwanto dari Kementrian Koordinator Perekonomian dan Odang Mochtar dari PT Jamsostek menghasilkan dokumen yang merekomendasikan untuk reformasi sistem jaminan sosial di Indonesia. Upaya-upaya pengalihan subsidi dinilai sebagai upaya yang tidak konsisten dengan amanat UUD45 yang mengharuskan pemerintah bertanggungjawab menyediakan pelayanan kesehatan bagi seluruh penduduk. Di tahun 2000, Sidang Umum Majelis Permusyawaratan Rakyat (MPR) berhasil melakukan amendemen UUD45 dengan menambahkan pasal 28H ayat (1) yang berbunyi “..setiap penduduk berhak atas pelayanan kesehatan..” Pada tahun 2001 Sidang Umum MPR juga mengeluarkan Ketetapan MPR nomor X/2001 yang menugaskan Presiden Megawati untuk mengembangkan Sistem Jaminan Sosial Nasional. Pada tahun yang sama, Sekretaris Wakil Presiden, Bambang Kesowo, menerbitkan Surat Keputusuan membentuk Tim Peninjau Sistem Jaminan Sosial. Amendemen selanjutnya yang disetujui Sidang Umum MPR tanggal 11 Agustus 2002, yaitu Pasal 34 ayat (2), menugaskan negara untuk mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh rakyat. Pada tahun yang sama, Presiden Megawati menerbitkan Kepres nomor 20/2002 yang membentuk Tim Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) dengan tugas menyusun naskah akademik dan Rancangan UU (RUU) SJSN. Tim ini merupakan satu-satunya tim penyusun UU dalam sejarah Indonesia yang dibentuk dengan Kepres dan beranggotakan lima Departemen/kementerian yaitu Kementerian Koordinator Kesejahteraan Rakyat, Keuangan, Sosial, Kesehatan, dan Tenaga Kerja.  Asuransi Komersial Asuransi kesehatan komersial telah ditawarkan di kota-kota besar di awal tahun 1970an oleh perusahaan asuransi multinasional yang memiliki kantor cabang atau unit usaha di Indonesia. Perkembangan penjualan asuransi komersial yang dijual oleh perusahaan asuransi sebelum tahun 1992 tidak mengalami pertumbuhan yang berarti karena landasan hukumnya tidak begitu jelas. Asuransi kesehatan komersial kala itu umumnya dijual sebagai produk tumpangan (rider) yang dijual oleh perusahaan asuransi kerugian, karena memang asuransi kesehatan merupakan asuransi kerugian. Perusahaan asuransi jiwa tidak jelas apakah dapat menjual asuransi kesehatan atau tidak.  Setelah tahun 1992, UU nomor 2/1992 tentang Asuransi mengatur bahwa perusahaan asuransi jiwa boleh menjual produk asuransi kesehatan. Awalnya banyak pihak yang menganggap bahwa hanya perusahaan asuransi jiwa yang diijinkan untuk menjual asuransi kesehatan. Padahal sesungguhnya sifat alamiah usaha asuransi jiwa bukan asuransi kerugian karena besarnya kehilangan jiwa tidak bisa diukur dan karenanya asuransi indemnitas atau penggantian kerugian tidak bisa dijalankan, akan tetapi pemegang polis dapat memilih jumlah yang diasuransikan apabila seseorang tertanggung meninggal. Dengan keluarnya UU asuransi ini, maka baik perusahaan asuransi jiwa maupun asuransi kerugian dapat menjual produk asuransi kesehatan dan derivatnya. Pertumbuhan pasar asuransi kesehatan mendapat percepatan dari PP 14/1993 tentang Jamsostek yang membolehkan opt out sehingga banyak perusahaan yang memilih membeli asuransi kesehatan dari swasta dibandingkan dengan mengikuti program JPK PT Jamsostek (persero). Percepatan pasar asuransi kesehatan juga dinikmati oleh badan penyelenggara (bapel) JPKM, yang bukan dikelola oleh swasta yang menjual produk asuransi kesehatan di kota besar. Dengan iming-iming bahwa JPKM menerapkan teknik-teknik managed care sehingga mampu menekan biaya dan menawarkan pelayanan yang lebih bermutu, beberapa bapel JPKM mampu menjual produknya. Akan tetapi karena pengalaman yang kurang dan tidak memahami bisnis asuransi kesehatan, beberapa bapel tidak mampu berkembang dan bahkan mengalami kebangkrutan. Kebangkrutan bapel International Health Benefit of Indonesia (IHBI) di tahun 1999, merupakan suatu contoh kegagalan bapel JPKM yang kurang pengalaman dalam bisnis asuransi. Kasus IHBI ini di Jakarta menimbulkan kehilangan kepercayaan pihak rumah sakit terhadap industri asuransi secara keseluruhan, bukan hanya timbul ketidak-percayaan kepada bapel JPKM. Setelah kejadian ini, banyak rumah sakit yang meminta agar perusahaan asuransi menempatkan uang muka untuk dua minggu ke depan, apabila pesertanya hendak dilayani di rumah sakit tersebut. Catatan Dalam buku Dasar Asuransi Kesehatan bagian A dan bagian B akan dibahas asuransi kesehatan yang sifatnya komersial, yang merupakan asuransi tambahan dalam sistem asuransi kesehatan di Indonesia yang diatur oleh UU SJSN. Sedangkan asuransi sosial dan sistem jaminan sosial di Indonesia akan dibahas secara panjang lebar dalam dua buku terpisah yaitu Asuransi Kesehatan Nasional dan Sistem Jaminan Sosial. Namun demikian, beberapa bab dalam buku yang membahas asuransi kesehatan komersial seperti pengendalian biaya dan fraud tetap dapat digunakan dalam sistem asuransi kesehatan sosial. 

Penutup Asuransi kesehatan berkembang dimulai dengan solidaritas bersama yang sifatnya kumpulan kecil semacam dana sehat, dana sakit, dan sebagainya. Usaha yang kecil-kecil ini umumnya tidak memadai untuk berkembang karena sifatnya yang sukarela dan besaran premi/iuran tidak dihitung secara memadai. Untuk mengatasi kegagalan sistem asuransi kecil dan bersifat lokal terdapat dua modus besar yaitu pengelolaan secara komersial dengan tingkat profesional yang tinggi dan pengelolaan secara asuransi sosial yang bersifat wajib diikuti oleh semua orang dalam suatu golongan. Model asuransi sosial berkembang pesat di Eropa, dimulai di Jerman, dan menyebar luas ke seluruh dunia. Sementara sistem asuransi kesehatan komersial lebih berkembang di Amerika Serikat karena Amerika membatasi tumbuhnya asuransi sosial untuk kecelakaan kerja dan asuransi kesehatan bagi orang tua saja. Perkembangan asuransi komersial sesungguhnya didukung dengan adanya asuransi sosial. Di Indonesia, perkembangan asuransi kesehatan dimulai dengan asuransi sosial yaitu asuransi kesehatan pegawai negeri diikuti oleh asuransi sosial kecelakaan kerja, dan dilanjutkan dengan asuransi sosial kesehatan bagi pegawai swasta. Karena peraturan perundangan yang membolehkan opt out bagi pekerja swasta, asuransi kesehatan sosial bagi pekerja swasta tidak

Manfaat Asuransi Kesehatan

Mencegah lebih baik daripada mengobati. Peribahasa itu menggambarkan alangkah baiknya bila kita mampu mencegah datangnya penyakit daripada mengobati penyakit tersebut setelah kita mengalaminya. Namun suatu saat, sebagai manusia, kita bisa saja tetap terserang penyakit walaupun kita sudah berusaha sebaik – baiknya untuk mencegah datangnya suatu penyakit. Parahnya lagi, masalah kesehatan tersebut datang tanpa bisa diduga oleh siapapun. Biasanya bila hal seperti ini terjadi, yang merasa kebingungan adalah pihak keluarganya yang terkejut tentang besarnya biaya yang harus ditanggung. Seperti yang kita semua ketahui, zaman sekarang ini biaya untuk menunjang kesehatan tersebut tidak bisa dikatakan murah, bahkan bisa dikatakan sangat mahal. Untuk mengatasi kesulitan seperti itu di masa yang akan datang, kita memerlukan asuransi kesehatan.

Asuransi kesehatan adalah salah satu jenis produk asuransi yang menjamin ketersediaan dana jika pihak pemegang asuransi kesehatan mengalami gangguan kesehatan. Dengan memiliki asuransi kesehatan, segala macam biaya yang berkaitan dengan kesehatan baik berupa biaya rumah sakit, biaya dokter, biaya obat, dan bahkan biaya operasi akan ditanggung perusahaan asuransi. Tentunya semua itu tergantung dengan syarat dan ketentuan yang sudah ditetapkan oleh perusahaan asuransi tersebut di dalam perjanjian.

Banyak manfaat yang dapat kita peroleh dengan memiliki asuransi kesehatan antara lain manfaat rawat jalan, manfaat rawat inap, dan manfaat perawatan gigi. Secara umum, manfaat rawat jalan yang ditanggung oleh perusahaan asuransi antara lain biaya konsultasi baik pada dokter umum maupun dokter spesialis, biaya obat yang diresepkan oleh dokter, biaya atas tindakan pencegahan. Sementara untuk manfaat rawat inap, biaya yang ditanggung oleh perusahaan asuransi meliputi biaya rumah sakit, biaya laboratorium, biaya emergency service, termasuk biaya persalinan.

Selain kedua manfaat di atas, ada juga manfaat perawatan gigi yang mencakup biaya perawatan gigi dasar dan kompleks serta biaya pemasangan gigi palsu. Untuk mendapatkan semua manfaat tersebut, tentunya kita harus membayar premi pada perusahaan asuransi yang menanggung kita. Saat kita sedang dalam kondisi sehat dan kita harus membayar premi pada perusahaan asuransi, premi seakan – akan uang yang dikeluarkan dengan percuma namun bila suatu saat tanpa diduga kita mengalami gangguan kesehatan yang pengobatannya memerlukan biaya besar, nilai pertanggungan yang akan kita terima dari perusahaan asuransi akan jauh lebih besar bila dibandingkan dengan nilai premi yang sudah dibayarkan.

Kini kita sudah mengetahui manfaat apa saja yang dapat kita terima dari perusahaan asuransi bila kita memiliki asuransi kesehatan, tiba saatnya untuk memutuskan apakah asuransi kesehatan benar – benar akan berguna dalam kehidupan kita. Pikirkanlah keputusan ini baik – baik karena akan berpengaruh di kehidupan kita di kemudian hari.

Pentingnya Memiliki Asuransi Kesehatan

Sedia payung sebelum hujan, sedia asuransi kesehatan sebelum terlambat. Segala sesuatu memang harus selalu disiapkan sebelum terjadi hal yang tidak diharapkan. Sebagai manusia, kita tidak akan pernah bisa mengetahui apa yang akan terjadi pada diri kita di masa depan. Saat ini kita mungkin saja merasa sangat sehat dan kondisi tubuh kita prima namun suatu saat di masa depan, kita tidak bisa menduga penyakit apa yang akan kita derita. Sebagai manusia, kita memang bisa mencegah datangnya penyakit namun tentunya kita tidak bisa selamanya terus menghindar dari penyakit, suatu saat ketika kondisi tubuh kita kurang fit maka kita tetap akan jatuh sakit juga. Tentunya kita semua sudah mengetahui suatu kenyataan bahwa biaya rumah sakit, biaya dokter dan biaya obat zaman sekarang ini tidaklah murah. Oleh karena itu, tidak ada salahnya bila kita mulai menyiapkan segala sesuatu untuk menjamin kesehatan kita di masa depan kita terutama dengan memiliki asuransi kesehatan. Apakah sebenarnya asuransi kesehatan itu?

Asuransi kesehatan adalah salah satu jenis produk asuransi yang dikhususkan untuk menjamin biaya kesehatan dan perawatan apabila pemiliknya secara tiba – tiba jatuh sakit atau mengalami kecelakaan. Memiliki asuransi kesehatan, berarti kita telah mempersiapkan diri kita bila sewaktu – waktu kita terserang penyakit parah dan membutuhkan biaya yang cukup besar untuk pengobatan dan perawatan di rumah sakit. Jika kita memutuskan untuk mengikuti program asuransi kesehatan, tiap bulannya kita diharuskan membayar uang premi padahal kondisi kita sehat – sehat saja sehingga pembayaran premi tersebut akan terlihat seperti pengeluaran yang sia – sia belaka, tapi bila suatu hari nanti kita mengalami gangguan kesehatan, kita akan melihat manfaat dari pembayaran premi yang selama ini kita lakukan. Kita tidak perlu lagi ambil pusing untuk memikirkan biaya pengobatan kita karena biaya pengobatan kita akan ditanggung oleh perusahaan asuransi sebagaimana yang telah dijelaskan dalam perjanjian awal.

Sebaliknya, bila kita tidak memiliki asuransi kesehatan, kita memang tidak perlu membayar premi bulanan namun konsekuensinya yaitu apabila tiba – tiba kita menderita sakit parah yang biaya pengobatannya sangat mahal, maka biaya pengobatan tersebut akan menjadi tanggung jawab kita sendiri. Bila sudah terjadi demikian, biasanya kita dan keluarga kita yang akan kebingungan untuk mencari hutang untuk membayar biaya pengobatan kita. Saat itu semua terjadi, tidak ada gunanya menyesali keputusan kita untuk tidak memiliki asuransi kesehatan.

Memiliki asuransi kesehatan itu layaknya menabung untuk jaminan kesehatan kita di masa yang akan datang. Jangan biarkan semuanya terlambat, siapkanlah asuransi kesehatan mulai dari sekarang agar pikiran kita tenang dan kita bisa hidup lebih bahagia.

Dewasa ini terdapat begitu banyak perusahaan asuransi yang berdiri di tengah masyarakat kita. Semua perusahaan asuransi tersebut bersaing ketat menjangkau seluruh lapisan masyarakat untuk menjadi peserta asuransinya. Mereka menawarkan berbagai macam produk asuransi dengan harga produk yang sangat kompetitif, dan terkadang membuat bingung masyarakat. Ada asuransi kesehatan, asuransi jiwa, asuransi kebakaran, asuransi kendaraan, sampai yang aneh-aneh seperti asuransi bagian tubuh tertentu misalnya (maaf) payudara.

Sebagian besar masyarakat Indonesia mungkin memang masih awam dengan hal ihwal asuransi. Masyarakat kita belum familiar dan belum sadar asuransi  (insurance minded) seperti di negara-negara maju. Diperlukan pemberian pengertian yang terus menerus mengenai pentingnya berasuransi.

Salah satu pertanyaan umum yang biasa diajukan masyarakat tentang asuransi adalah apa sih manfaat asuransi kesehatan bagi kita ?

Manfaat Asuransi Kesehatan

Asuransi kesehatan adalah sebuah produk asuransi yang memberikan jaminan keamanan finansial kepada pihak pemegang asuransi manakala yang bersangkutan mengalami gangguan kesehatan karena sakit atau kecelakaan.

Artinya, manfaat bagi pemegang polis asuransi tersebut adalah, bahwa biaya yang terkait dengan kesehatan seperti biaya rumah sakit, biaya dokter, biaya obat, dan bahkan biaya operasi akan ditanggung perusahaan asuransi, dan disesuaikan dengan isi perjanjian yang tertera di polis itu. Bacalah kembali syarat dan ketentuan yang sudah disepakati dengan perusahaan asuransi tersebut di dalam perjanjian.

Lebih jauh, beberapa manfaat asuransi kesehatan yang sering di pakai antara lain manfaat rawat jalan, manfaat rawat inap, dan manfaat perawatan gigi (kondisional). Umumnya, manfaat rawat jalan yang ditanggung oleh perusahaan asuransi antara lain biaya konsultasi kesehatan baik dengan dokter umum maupun dokter spesialis, biaya obat yang sesuai dengan resep dokter, biaya atas tindakan pencegahan dan lain-lain.

Sedangkan untuk manfaat rawat inap, biaya yang ditanggung oleh perusahaan asuransi meliputi biaya rumah sakit, biaya laboratorium, biaya emergency service, serta termasuk biaya persalinan. Sementara manfaat perawatan gigi biasanya mencakup biaya perawatan gigi dasar dan kompleks serta biaya pemasangan gigi palsu.

Cara Memperoleh Manfaat Asuransi Kesehatan

Pepatah bilang tak ada makan siang yang gratis, termasuk dalam hal asuransi kesehatan.  Untuk memperoleh semua manfaat tersebut, tentunya kita harus membayar premi pada perusahaan asuransi yang menanggung kita.

Membayar premi asuransi kesehatan adalah langkah preventif dan baik yang kita bisa lakukan disaat sehat sebelum saat sakit datang. Agar tidak memberatkan dan menjadi beban, membayar premi asuransi sangat dianjurkan dilakukan sejak jauh-jauh hari sedikit demi sedikit.

Manfaat asuransi kesehatan sangat terasa bila suatu saat tanpa diduga kita mengalami gangguan kesehatan yang pengobatannya memerlukan biaya besar. Saat itulah kita akan merasakan bahwa  nilai pertanggungan yang akan kita terima dari perusahaan asuransi jauh lebih besar bila dibandingkan dengan nilai premi yang sudah dibayarkan.

Jumlah premi yang wajib dibayarkan dan besarnya nilai pertanggungan tergantung kepada program asuransi kesehatan yang kita pilih. Masing-masing perusahaan asuransi memiliki jenis program dan premi yang berbeda dengan rincian manfaat yang berbeda pula. Tentu saja perusahaan asuransi akan membatasi limit biaya yang bisa digunakan per-tahun.

Beruntunglah jika kita masih dalam kondisi sehat wal afiat. Sebab, kesehatan adalah “harta karun” yang tak ternilai harganya. Jauh lebih berharga dari harta dalam bentuk materi. Jika kita sakit, bukankah harta dalam bentuk materi yang akan dipakai untuk membiayai semua pengobatan sampai kita sembuh dan sehat seperti sedia kala ?

Itu kalau kita masih memiliki harta dalam bentuk materi. Kalau kita masih memiliki kekayaan. Lha kalau tidak ?

Karena itu, sedia payung sebelum hujan. Peribahasa itu menggambarkan betapa arif dan bijaknya bila kita mau mempersiapkan diri disaat sehat sebelum masa-masa sakit itu datang. Bersiap dengan asuransi kesehatan ibarat merajut payung kecil yang akan menjadi pelindung kita saat sakit di kemudian hari. Disinilah makna manfaat asuransi kesehatan bagi kita yang sebenarnya..

Manfaat dan Kerugian Asuransi Kesehatan Swasta

Sementara biaya untuk prosedur medis baru, metode diagnostik, Obat-obatan dan teknologi terus meningkat, NHS sedang berjuang untuk memenuhi meningkatnya permintaan masyarakat untuk pengobatan.

Alasan untuk ini adalah bahwa penduduk Inggris tumbuh lebih besar sementara hidup lebih lama, yang menempatkan beban pada NHS ketika datang untuk kedua biaya dan waktu. Departemen Kesehatan statistik pada daftar tunggu di Inggris menunjukkan bahwa sekitar 544.000 orang sedang menunggu untuk dirawat di rumah sakit NHS, dengan waktu tunggu umum 4,5 minggu. Angka tersebut naik menjadi sekitar 890.000 orang menunggu janji rawat jalan pertama mereka, dengan rata-rata menunggu 2,9 minggu.

Untuk alasan ini, banyak orang yang mempertimbangkan untuk pergi swasta untuk Perawatan Medis mereka - ada saat-saat menunggu jauh lebih panjang dan lebih khusus, solusi Kesehatan pribadi tersedia melalui rute ini. Rumah sakit swasta menjadi lebih populer atas perawatan NHS daripada di masa lalu.

Artikel saya sebelumnya berjudul 'Panduan Anda untuk Perawatan Medis Inggris melalui Sektor Swasta' berbicara tentang pilihan anda untuk swadana. Panduan berikut sekarang akan melihat pro dan kontra dari mengambil Asuransi kesehatan swasta (PMI), yang dapat pergi jauh dalam menutupi biaya Anda ketika datang ke non-NHS pengobatan.

Manfaat Asuransi kesehatan Swasta Beat Daftar Antrian Menunggu Sambil menunggu kali dengan NHS telah ditingkatkan untuk maksimum 18 minggu antara rujukan awal Anda dan dimulainya perawatan medis, ini masih agak lama, terutama bagi mereka yang menderita dari ketidaknyamanan dan rasa sakit. Manfaat utama dari memilih rumah sakit swasta adalah Anda tidak perlu menunggu lama untuk perawatan Anda.

Keandalan Media telah melaporkan beberapa wabah MRSA di rumah sakit NHS mengejutkan dalam beberapa tahun terakhir, menyebabkan masyarakat Inggris untuk menjadi waspada. Ada risiko kurang dari ini di rumah sakit swasta, dan pengobatan Anda akan maju secepat mungkin dengan perawatan pribadi mereka. Ditambahkan Pilihan Dengan pengobatan swasta, Anda akan memiliki kebebasan ekstra untuk memilih konsultan spesialis Anda dan di mana Anda lebih memilih untuk diperlakukan. Perlu diketahui bahwa bagaimanapun beberapa kebijakan membatasi pengobatan ke daftar set rumah sakit, jadi pastikan untuk membaca semua Syarat dan Ketentuan ketika mengambil asuransi kesehatan.

Nyaman Banyak orang merasa tidak nyaman di bangsal gender campuran bahwa beberapa rumah sakit NHS tawarkan. Tergantung pada penyedia dan kebijakan Anda untuk memilih, Asuransi Kesehatan Swasta berpotensi dapat memastikan Anda memiliki ruang semua untuk diri sendiri selama pemulihan Anda - kadang-kadang bahkan akan menanggung Anda untuk sebuah kamar mandi en-suite.

Terbatas Jam Mengunjungi Banyak rumah sakit swasta memungkinkan jam berkunjung dibatasi, sehingga teman-teman Anda dan keluarga bisa mampir untuk menghibur Anda setiap kali jadwal mereka memungkinkan untuk itu.

Peningkatan Perawatan Seringkali pada NHS, Anda harus menanggung sejumlah mahasiswa kedokteran bergabung dalam pada janji Anda dengan konsultan. Dengan perawatan pribadi dibayar, Anda akan memiliki perhatian penuh spesialis untuk sepenuhnya mendiskusikan kondisi Anda. Anda juga akan umumnya terlihat oleh konsultan yang sama selama pengobatan Anda.

Saran Klaim Dedicated Beberapa asuransi swasta perusahaan menawarkan sebuah tim yang khusus menangani jenis tertentu kondisi, seperti kanker, yang berarti mereka dapat memberikan bantuan spesialis.

The Kekurangan Saran Asuransi Bias pribadi Medis Ketika belanja sekitar untuk kebijakan, tahu bahwa penasihat di perusahaan-perusahaan asuransi hanya dapat mendiskusikan produk mereka sendiri, mereka tidak dapat membimbing Anda pada perusahaan lain yang mungkin menawarkan paket yang sesuai kebutuhan Anda lebih baik. Untuk alasan ini itu ide yang baik untuk berbicara dengan seorang penasihat keuangan independen - mereka akan dapat membantu Anda memahami perbedaan antara berbagai kebijakan sehingga Anda dapat membuat pilihan yang tepat.

Tutup Keterbatasan Tidak semua kondisi medis akan ditanggung oleh asuransi Anda - kebijakan yang paling hanya mencakup jangka pendek penyakit atau cedera. Tingkat penutup Anda akan tergantung pada paket kebijakan yang Anda pilih serta pada kondisi medis sebelumnya Anda sudah. Beberapa janji dan perawatan juga tidak tercakup - sekali dokter memberi Anda rujukan ke dokter spesialis, Anda akan perlu menghubungi perusahaan asuransi yang Anda pilih untuk memeriksa apakah mereka akan menutupi biaya yang terkait sebelum Anda melihat konsultan.

Hal ini dapat sulit untuk mengetahui seberapa luas asuransi Anda perlu, dan ada kekhawatiran bahwa Anda tiba-tiba dapat mengembangkan suatu kondisi yang tidak termasuk di cover Anda.

Premi Penutup yang Anda miliki, semakin premi Anda akan dikenakan biaya. Biaya pengobatan medis juga meningkat sekitar 10% setiap tahun - ketika perusahaan asuransi Anda mencakup biaya-biaya ini meningkat, premi Anda akan naik juga.

Logistik Pengobatan Beberapa rumah sakit swasta tidak akan memiliki berbagai keahlian yang ditemukan di sebuah rumah sakit tim dalam NHS. Sebagai contoh, jika Anda memiliki masalah dengan mulut Anda, itu bisa menjadi rumit untuk mengkoordinasikan pengobatan Telinga Hidung antara Unit & Tenggorokan dan departemen gigi. Pengobatan Kendala Beberapa konsultan bekerja baik secara pribadi dan untuk NHS - ini dapat menyebabkan frustrasi karena Anda bisa menunggu hari-hari ketika mereka tidak kontrak untuk Rumah Sakit Swasta Kesimpulan NHS dapat dalam banyak kasus menawarkan perawatan terbaik dan pengobatan untuk kondisi medis . Sementara asuransi kesehatan swasta memiliki potensi untuk andal membayar biaya untuk ini, pastikan untuk melakukan penelitian Anda dan membandingkan kebijakan yang berbeda sehingga Anda bisa mendapatkan penutup yang paling cocok mungkin.

Kekurangan Dari Sebuah Rencana Asuransi Kesehatan Jangka Pendek

Jangka Pendek Asuransi Kesehatan Rencana seperti namanya adalah untuk lebih kecil jangka waktu. Fiturnya juga adalah mempertimbangkan maka apa yang mungkin dalam waktu yang lebih singkat dan karenanya kurangnya kapasitas lengkap dari Kesehatan yang normal asuransi Rencana.

asuransi Jangka Pendek lebih merupakan upaya terakhir ketika seseorang berpindah pekerjaan atau telah dipecat, kehilangan Asuransi Kesehatan yang disediakan oleh majikan. Namun pengaturan ini sementara jarang meliputi kesehatan yang sebenarnya masalah dan lebih merupakan jaring pengaman dalam kasus kecelakaan tak terduga atau penyakit yang mungkin perlu pengeluaran medis yang besar.

Tidak mencakup Masalah kesehatan yang ringan

Ada banyak kelemahan untuk rencana asuransi kesehatan jangka pendek, terutama dibandingkan dengan rencana asuransi kesehatan standar. Kerugian utama adalah bahwa hal itu tidak menutupi masalah kesehatan yang ringan seperti cacat penglihatan, masalah gigi dll Singkatnya hari lagi untuk masalah medis hari mungkin terjadi adalah tidak tercakup sama sekali oleh rencana asuransi jangka pendek.

Ini adalah Kelemahan utama, terutama jika seseorang sedang mempertimbangkan asuransi untuk jangka waktu lebih dari seperempat. Hal ini sangat sulit untuk lulus setengah tahun tanpa menghadapi masalah kesehatan yang ringan, yang kemudian harus dibayar dari saku seseorang meskipun membuat pembayaran bulanan untuk asuransi kesehatan.

Tidak memenuhi syarat untuk Rencana HIPAA

Mereka yang akan mengambil rencana asuransi kesehatan jangka pendek harus berpikir dua kali tentang hal itu. Jika mereka memiliki kondisi medis yang ada, maka asuransi semakin mungkin menjadi sangat sulit. Orang-orang seperti manfaat dari rencana HIPAA yang lebih mahal dari rencana asuransi kesehatan standar.

Namun, mereka yang mengambil rencana jangka pendek asuransi menjadi tidak memenuhi syarat untuk rencana HIPAA. Ini adalah kerugian yang besar dan Anda mungkin harus mengambil kasus Anda dengan penasihat kesehatan untuk mengetahui hak Anda sesuai dengan Kebijakan Asuransi Kesehatan.

Pembaruan dan periode waktu Maksimum

Sebuah rencana asuransi kesehatan jangka pendek mungkin tidak selalu memungkinkan Anda untuk memperbarui. Beberapa kebijakan memungkinkan perpanjangan maksimum satu atau dua kali. Mengingat bahwa rencana itu sendiri disertakan dalam menghadapi ketidakpastian ini ternyata menjadi kelemahan utama sebagai salah satu tidak pernah bisa yakin tentang apa yang kerangka waktu yang mereka akan keluar dari pekerjaan, terutama jika istirahat tidak direncanakan.

Cakupan standar untuk Pencegahan Tidak Disediakan

Sebuah kutipan asuransi kesehatan jangka pendek tidak menutupi biaya perawatan preventif atau konsultasi dokter. Ini tidak termasuk biaya-biaya seperti imunisasi atau bahkan fisik dan lain-lain ganti bersama dengan visi tidak termasuk, gigi dan masalah kecil lainnya.

Rencananya, tidak mencakup untuk pra-ada masalah medis baik, termasuk untuk yang satu telah mengambil diagnosis dan pengObatan pada tahun 3 -5 terakhir, tidak seperti kasus asuransi yang tersedia dari majikan yang dapat diperpanjang berdasarkan peraturan pemerintah .

Jadi ini rencana asuransi hanya solusi kesenjangan berhenti dan memiliki terlalu banyak kekurangan untuk dipertimbangkan untuk jangka panjang.

Latar Belakang Penelitian tentang Selisih Biaya yang Ditanggung Pasien Rawat Inap

Pelayanan Kesehatan adalah setiap upaya yang diselenggarakan sendiri atau bersama-sama dalam suatu organisasi untuk memelihara dan meningkatkan kesehatan, mencegah dan menyembuhkan penyakit serta memulihkan kesehatan perserorangan, keluarga dan kelompok ataupun masyarakat ( Azwar, 1996 ).

Salah satu komponen penting dari sumber daya manusia yang berkualitas diharapkan mengemban misi pemerintah adalah pegawai negeri sipil, baik ditingkat nasional, regional maupun daerah. Dengan upaya penyelenggaraan pemeliharaan kesehatan bagi Pegawai Negeri Sipil, penerima pensiun beserta anggota keluarganya, telah dimulai sejak awal kemerdekaan dan  terus  berkembang sampai sekarang. Pada periode  sebelum tahun 1968, dikenal apa yang disebut peraturan “Restitusi” yang didasarkan pada “Restitusi Regeling” 1968. Dalam peraturan ini para Pegawai Negeri Sipil dapat meminta  kembali  biaya  yang  telah  dikeluarkan  untuk keperluan pengobatan dan perawatannya Pengelolaannya dilaksanakan oleh Departemen Kesehatan dengan sumber pembiayaan diambil dari anggaran rutin Departemen Kesehatan (Sulastomo, 1997).

Dengan adanya  sistem restitusi pada dasarnya sangat memberatkan anggaran pemerintah, maka pada waktu itu dijejaki berbagai kemungkinan penerapan cara lain untuk membiayai pemeliharaan kesehatan bagi Pegawai Negeri Sipil, penerima pensiun dan anggota keluarganya. Pada tahun 1968 yang mengatur hak dan kewajiban peserta (Pegawai Negeri Sipil, penerima pensiun dan anggota keluarganya) yang disertai dengan berbagai pembatasan-pembatasan. Dalam pembiayaan pegawai, gaji mereka dipotong 2% sebagai dana praupaya pemeliharaan kesehatan. Sedangkan administrasinya dilakukan oleh suatu badan khusus yang ditunjuk Departemen Kesehatan dalam hal ini badan Penyelenggara Dana Pemeliharaan Kesehatan (BPDPK) atau ASKES.

Untuk lebih meningkatkan pelayanan tahun 1984, dikeluarkan PP.NO.22/1984 tentang Hak-Hak Peserta Askes berupa: pemeriksaan lainnya untuk menegakkan diagnose, tindakan gawat darurat dan tindakan lain untuk penyembuhan, prothese gigi dan prothese lainnya, Keluarga Berencana, Kesegaran Jasmani dan keguatan lain untuk penyembuhan.

Peraturan Pemerintah No.6 tahun 1992 tentang Perluasan dan Status Perum Husada Bakti menjadi PT.(Persero) Askes Indonesia yang dalam hal ini bertanggung jawab atas peningkatan pelayanan kesehatan bagi pegawai negeri sipil dan anggota keluarganya serta perluasan kepesertaan Askes tidak mempunyai fasilitas kesehatan sendiri-sendiri. Oleh karena itu menggunakan fasilitas kesehatan yang telah dikembangkan oleh pemerintah atau rumah sakit kesehatan milik swasta yang ditunjuk.

Meningkatnya mutu pelayanan kesehatan khususnya bagi pasien peserta PT. (Perseo) Askes Indonesia akan membawa keuntungan yaitu  meningkatnya kepuasan pasien dan harapan-harapan pasien, kesetiaan pasien dan meningkatnya citra rumah sakit. Bagi pasien, kepuasan terhadap suatu pelayanan rumah sakit yang baik dengan kesembuhan dari penyakit, meningkatnya derajat kesehatan, kecepatan pelayanan, kepuasan lingkungan fisik, dan tarif yang memadai.

Penyelenggaran Asuransi Kesehatan khususnya melalui PT (Persero) Askes Indonesia pada hakekatnya melibatkan tiga komponen yaitu peserta, badan pengelola, dan  badan    pelaksana    pelayanan    kesehatan baik medis (Institut kesehatan seperti Rumah Sakit/ Dokter Swasta  yaitu    dokter  keluarga PT (Persero) Askes / Puskesmas maupun non medis). Namun pelayanan yang diberikan belum memuaskan.

Sonja Rosma dalam tulisannya berjudul “Tantangan Perum Husada Bakti” tahun 1992 menyatakan bahwa keluhan utama dari peserta adalah kurang baiknya pelayanan PHB yang apabila ditelaah lebih lanjut berasal dari pejabat di perkotaan yang keberatan pergi ke puskesmas dan adanya diskriminasi pelayanan terhadap pegawai negeri sipil terutama di rumah sakit-rumah sakit. Keluhan tentang obat dimana peserta enggan menggunakan obat generik tetapi mengeluh jika harus membayar selisih harga. Keluhan lain adalah lamanya menunggu untuk mendapatkan pelayanan, prosedur pelayanan (administrasi) yang berbelit-belit, dan petugas yang kurang ramah dalam memberikan pelayanan. (Roesma, 1992).

Hasil telaah terhadap Susenas 1995 dan 1998 menunjukkan bahwa antara tahun 1995 dan 1998 telah terjadi pergeseran pilihan fasilitas pelayanan rawat jalan dari PPK jaringan ke PPK non-jaringan (Thabrani, 1999).

Mulai pada tahun 1996 ditetapkan cost-sharing bagi pelayanan rawat inap dikelas perawatan II dan I , selanjutnya mulai tahun 1998, diberlakukan cost-sharing bagi semua peserta yang menggunakan pelayanan rumah sakit, baik untuk rawat jalan maupun rawat nginap. Untuk itu maka secara teori, cara penetapan premi proporsinal terhadap pendapatan (2 % dari gaji pokok) lebih adil dibanding dengan risk based premium, namun karena take home pay pegawai negeri golongan III dan IV jauh lebih besar disbanding dengan golongan I dan II, maka beban biaya yang ditanggung oleh golongan I dan II lebih besar dibanding dengan golongan III dan IV.

Menurut PERDA Propinsi Sulsel No. 11 Tahun 2001 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan pada RSU Labuang Baji Makassar, besarnya tarif rawat inap ditetapkan untuk kelas utama Rp. 100.000,-/hari, kelas I Rp. 60.000,-/hari, kelas II Rp. 40.000,-/hari dan kelas III Rp.25.500,-/hari. Sedangkan menurut SK MenKes No. 1014 Tahun 2001 tentang Besarnya Tanggungan PT. Askes Menurut Kelas Perawatan. Besarnya Tarif Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit bagi Peserta PT. (Askes) kelas I Rp. 40.000,-/hari, kelas II Rp. 30.000,-/hari, kelas III Rp.25.000,-/hari..

RSU Labuang Baji Makassar adalah RS yang melayani pasien dari berbagai fasilitas kesehatan pemerintah yang menerima rujukan mulai dari Puskesmas sampai  pada  RS yang   ada  di kabupaten. Jenis pelayanan rawat inap yang diterima oleh peserta Askes sangat tergantung dari golongan dan kepangkatan yang mereka miliki. Namun terkadang para peserta memili kelas perawatan yang lebih tinggi, dan kadang obat yang diresepkan dokter tidak masuk dalam DPHO peserta Askes.

Berdasarkan hal tersebut diatas menjadi dasar pemikiran untuk melaksanakan penilitian tentang besarnya selisih biaya yang ditanggung oleh pasien rawat inap ditinjau dari golongan /kepangkatan dan pelayanan obat-obatan dan jenis pelayanan yang diterima.

Tinjauan Umum Tentang Asuransi Kesehatan

Asuransi (Black, 1994) dalam Thabrani 1997 menyatakan : “.. a social instrument whereby individuals transfer the financial risks associated with loss of health to the group of individuals, and which involves the accumulation of funds by the group from these individuals to meet the uncertain financial losses from an illness or for prevention of an illness”.

Menurut kamus Webster New Universal Unabridged Dictionary asuransi (insurance) berarti security, indemnity, guarantee, protection. Secara umum kamus tersebut menjelaskan arti asuransi sebagai berikut:
A system of protection against loss in which a number of individuals agree to pay certain sums for a guarantee that they will be compensated for any specified loss by fire, accident, death, etc.

Definisi lain, yang juga patut dikemukakan disini, adalah tentang Social insurance. Kamus tersebut menyebutkan sebagai berikut:
Social insurance is any government insurance intended to protect people in low income groups against economic and industrial hazards: it includes accident insurance, unemployment insurance, health insurance, old age pensions, and maternity insurance.

Resiko dan resiko sakit
Umumnya kita biasanya tidak memperdalam kata-kata resiko. Jika seseorang berbicara bahwa untuk melakukan suatu tindakan ada resikonya, biasanya kita mengerti apa yang dimaksudkan. Ada bahayanya. Seberapa besar bahaya tersebut, tidaklah jelas benar. Jadi ada ketidakpastian (uncertainty) tentang terjadinya dan besarnya resiko tersebut. Biasanya yang resiko mempunyai konotasi negatif. Jadi umumnya orang mengartikan resiko sebagai sesutu yang dapat mencelakakan atau merugikan diri, sesuatu yang tidak diharapkan. Sebenarnya, dalam pengertian ketidakpastian, ada juga resiko keberuntungan. Dalam konteks ini, kata keberuntungan itupun merupakan suatu resiko, yaitu resiko positif, resiko yang diharapkan. Tetapi yang menjadi fokus perhatian dunia asuransi adalah resiko dalam kaitannya dengan kerugian baik berupa materiil maupun berupa kesempatan berproduksi seperti terkena suatu penyakit berat.
Dalam ilmu manajemen resiko, kita mengenal beberapa teknik untuk menghadapi resiko yang dapat terjadi pada semua aspek kehidupan kita. Teknik-teknik tersebut adalah:
1. Menghindarkan resiko (risk avoidance). Kalau kita merokok, ada resiko terkena penyakit kanker paru atau penyakit kardiovaskuler. Salah satu cara menghindari terjadinya resiko terkena penyakit berat tersebut adalah menghindari bahan-bahan karsinogen yang ada pada rokok.
2. Mengurangi resiko (risk reduction). Disini kita tidak menghindari sama sekali kemungkinan terjadinya suatu resiko, tetapi kita mengurangi akibatnya. Contohnya, kita membuat jembatan penyeberangan atau lampu khusus penyeberangan. Dengan demikian, pengemudi kendaraan akan berhati-hati. Atau jika ada jembatan penyeberangan, maka resiko tertabrak mobil akan menjadi lebih kecil, tetapi tidak meniadakan sama sekali. Hanya saja kemungkinan dan besarnya resiko menjadi lebih kecil.
3. Memindahkan resiko (risk transfer). Kida dapat memindahkan seluruh atau sebagian resiko kepada pihak lain, seperti perusahaan asuransi atau badan pelaksana JPKM, dengan membayar sejumlah premi atau iuran. Dengan teknik ini, resiko yang ditransfer hanyalah resiko finansial, bukan resiko secara keseluruhan. Ada sebagian resiko yang tidak bisa ditransfer, misalnya rasa sakit. Disini, resiko finansial, yang seringkali menjadi sangat besar, ditanggung bersama-sama oleh orang-orang yang sama-sama memindahkan resiko. Ini merupakan prinsip yang sangat fundamental di dalam asuransi.
Ada beberapa syarat di mana suatu resiko; baik itu resiko kerugian, resiko kebakaran, resiko sakit, resiko kecelakaan dan sebagainya, dapat diasuransikan. Adapun syarat-syarat tersebut adalah sebagai berikut.
1. Harus ada sejumlah penduduk atau masyarakat yang homogen yang cukup besar yang akan terkena resiko yang memungkinkan kerugian-kerugian akibat resiko tadi dapat diperhitungakan dengan baik. Maksudnya adalah jika suatu perusahaan asuransi mengasuransikan hanya sepuluh orang saja sedangkan resiko yang timbul dapat bervariasi dari–katakanlah seribu rupiah sampai satu milyar rupiah, maka secara prinsip asuransi grup sepuluh orang ini tidak dapat diasuransikan. Resiko yang diperoleh dari sepuluh orang tersebut tidak bisa dijadikan patokan untuk menghitung besarnya resiko yang akan timbul. Semakin besar suatu paparan (exposure) akan semakin memperkuat kemampuan perusahaan asuransi atau badan pelaksana JPK untuk membuat perhitungan tentang kerugian atau kehilangan pendapatan di masa yang akan datang. Di samping itu juga badan pelaksana asuransi akan semakin akurat menetapkan berapa perkiraan biaya yang dibutuhkan untuk menutupi kerugian-kerugian yang akan timbul kelak.
2. Kerugian yang timbul akibat terjadinya sesuatu resiko haruslah definitif dan dapat diukur (measurable). Pengertian definitif artinya bahwa resiko atau kerugian tersebut dapat dengan pasti ditentukan kejadiannya. Sedangkan measurable adalah syarat di mana besarnya kerugian dapat diketahui dengan pasti atau hampir pasti. Kita harus dapat mengatakan bahwa suatu kerugian telah terjadi di suatu tempat dan pada waktu tertentu. Misalnya, kalau orang sakit kita katakan si A telah menderita sakit sewaktu berada di Bogor, dirawat di rumah sakit umum Bogor, dan membutuhkan biaya perawatan sebesar satu juta rupiah. Itulah syarat yang diperlukan sehingga baik pemegang polis maupun Badan pelaksana Asuransi dapat mempunyai kesepakatan dan melakukan kontrak pertanggungan.
3. Kerugian yang terjadi haruslah secara kebetulan atau accidental. Kalau kerugian yang timbul terjadi karena suatu tindakan kesengajaan– karaena ingin mendapatkan santunan asuransi maka kerugian tersebut tidak dapat diasuransikan. Contoh yang kita sering dengar adalah, apabila seseorang mempunyai asuransi kematian yang besaranya–katakanlah satu milyar rupiah maka sering terjadi orang tersebut dibunuh oleh ahli waris untuk menerima polis asuransi pada saat yang ditunjuk tersebut membutuhkan uang. Nah, dalam aturan perasuransian, kematian yang disebabkan karena kesengajaan seperti itu tidak dapat ditanggung. Jadi, di dalam asuransi jiwa tersebut haruslah merupakan suatu hasil atau suatu kejadian yang benar-benar suatu kebetulan, tidak diharapkan. Seperti sakit kanker misalnya, tentu tidak diharapakan oleh si penderita bahwa ia akan menderita penyakit kanker yang akan membutuhkan perawatan yang lama dan mahal. Oleh karena itu dalam hal sakit kanker ini dapat kita asuransikan. Penyakit kanker tersebut dapat saja terjadi pada si A dan dapat saja tidak pernah terjadi pada si A sampai akhir hayatnya.
4. Kerugian juga tidak boleh merupakan sesuatu yang sudah pasti akan terjadi. Misalnya, kalau kita mau mengasuransikan makan yang kita tahu bahwa setiap hari kita membutuhkan makan paling sedikit dua kali sehari, maka untuk rasa lapar, kita tidak dapat mengasuransikan. Tidak bisa ,karena hal tersebut sudah pasti, manusia hidup harus makan. Kerugian juga haruslah di luar kendali atau di luar keinginan dari yang terjamin. Maksudnya begini, kalau kita ambil contoh penyakit kanker tadi, maka penyakit kanker tersebut tidak dapat dikendalikan oleh si A untuk tidak terkena atau dapat terkena. Si A tidak dapat bertindak sedemikian rupa sehingga dia menderita penyakit kanker untuk kemudian mendapatkan santunan asuransi. Di lain pihak, si A juga tidak dapat berbuat sedemikian rupa untuk secara pasti terhindar dari penyakit kanker tersebut. Jadi, kejadian itu tidak dapat dikendalikan oleh yang bersangkutan.
5. Kerugian tidaklah boleh terlalu besar atau catastrophic. Pengertian catastrophic atau terlalu besar dapat berarti unitnya yang besar artinya banyak orang yang terkena kerugian pada saat yang bersamaan. Contohnya, kalau suatu penyakit atau kecelakaan yang membutuhkan perawatan terjadi karena perang atau bencana alam besar. Umumnya perusahaan asuransi tidak menanggung, atau mengeluarkan dari jaminan, segala bentuk perawatan rumah sakit atau dokter sebagai akibat bencana alam besar atau peperangan atau pun kejadian-kejadian lain yang sifatnya masal. Kita ingat bahwa prinsip asuransi adalah suatu gotong royong, suatu sharing dari kerugian pertanggungan kerugian secara bersama-sama. Prinsip ini dikembangkan dari suatu asumsi bahwa hanya sebagian kecil dari grup yang diasuransikan yang akan menderita kerugian tersebut pada suatu waktu tertentu. Prinsip asuransi ini didasarkan pada prinsip randomness suatu sifat acak yang sangat berkaitan erat dengan kerugian-kerugian catastrophic. Kalau sifat acak tersebut kita lihat maka kita tidak bisa mengatakan suatu bencana perang sebagai suatu keadaan acak.

Resiko sakit dan asuransi kesehatan

Sakit di jaman dahulu kala tidak mengandung resiko finansial yang berarti karena cara dan teknik pengobatan yang masih  sangat sederhana dengan PPK yang sepenuhnya bersifat sosial.  Tidak ada beban finansial bagi mereka yang menderita sakit, yang ada adalah beban psikologis dan karena solidaritas sosial begitu tinggi, lingkungan masyarakat sekitarnya akan dengan senang hati membantu meringankan beban tadi.  Oleh karenanya pada waktu mekanisme asuransi sudah mulai digunakan untuk perdagangan atau transportasi, asuransi kesehatan belum dilihat sebagai kebutuhan.  Meskipun pada awal masa perkembangan ilmu kedokteran modern, asuransi kesehatan belum dinilai menjadi kebutuhan masyarakat.  Praktek dokter di masa lalu masih sangat kental dengan sumpah hipokrates dimana dokter akan berusaha sekuat tenaga menolong yang sakit tanpa diskriminasi sosial, agama, atau ekonomis.

Keadaan berubah sejalan dengan perubahan  kehidupan manusia yang makin economic oriented dan manajemen rumah sakit makin mendekati business like corporation.  Corporatisasi kedokteran membawa konsekuensi makin padatnya teknologi kedokteran dan farmasi di dalam pengobatan orang sakit.  Orientasi ekonomis kehidupan dokter meningkatkan biaya jasa dokter dengan cepat.  Kehidupan yang semakin individualistis menyebabkan perhatian untuk merawat sesama semakin langka, bahkan perhatian merawat keluargapun semakin berkurang.  Semua perubahan sosial dan transformasi kedokteran tersebut menyebabkan resiko sakit tidak lagi menjadi beban psikososial semata akan tetapi menjadi beban finansial yang semakin berat.  Semakin modern dan semakin urban kehidupan manusia akan semakin besar beban finansial dari keadaan sakit.  Karena itu, respons institusional asuransi kesehatan akan semakin mendapat tempat di masyarakat.

Pada tahap awalnya, asuransi kesehatan modern berkembang dari asuransi kecelakaan yang memang mempunyai dampak lebih dramatis dan mengandung aspek liabilitas.  Kedua aspek dramatis dan liabilitas menyuburkan tuntutan jaminan pelayanan kesehatan dari masyarakat.  Sementara “sakit” dalam artian terinfeksi atau terjadinya perubahan degeneratif masih dirasakan sebagai proses alamiah suatu kehidupan manusia.  Manusia menerima proses alamiah tersebut sebagai sesuatu yang memang harus dijalani semua orang.  Oleh karenanya tidak ada tekanan yang kuat untuk menghindari kejadian sakit.  Pengetahuan kedokteran sejalan dengan perubahan sosial dan transformasi kedokteran bersama-sama telah mengubah prilaku masyarakat dari kurang perduli dengan kejadian sakit menjadi semakin sadar bahwa resiko sakit dapat dihindari atau dikurangi paling tidak untuk suatu periode tertentu.  Masyarakat modern yang mengenal konsep opportunity costs di era industrialisasi semakin mendorong tumbuhnya tuntutan asuransi kesehatan.

Perkembangan kesadaran tentang hak asasi manusia telah pula berpengaruh terhadap perkembangan asuransi kesehatan di dunia.  Banyak negara atau masyarakat di suatu negara berpandangan bahwa kesehatan merupakan hak dasar manusia yang seharusnya dijamin oleh negara.  Meskipun mekanisme asuransi kesehatan yang tumbuh atas inisiatif masyarakat, yang terutama didorong oleh tekanan resiko finansial dari suatu kejadian sakit, kemudian berkembang untuk diperluas karena pandangan sehat sebagai hak asasi manusia.  Kaum egalitarian kemudian menuntut agar semua masyarakat mendapatkan pelayanan kesehatan yang dibutuhkannya secara adil (equity).  Mereka menuntut agar setiap orang bisa mendapatkan pelayanan kesehatan according to the needs regardless the ability to pay.  Gerakan sosial seperti ini mendorong tumbuhnya asuransi universal, dengan atau tanpa menututup kesempatan swasta berperan menangani resiko sakit ini.  Sehingga di dunia kini kita dapat saksikan berbagai pola penyelenggaraan asuransi kesehatan.

Asuransi sosial
Penyelenggaraan asuransi oleh pihak swasta secara teorits dan praktis menimbulkan inequity di kalangan masyarakat. Meskipun asuransi kesehatan swasta mampu melakukan sifat saling tolong-menolong, akan tetapi sifat saling tolong-menolong tersebut hanya terjadi pada kelompok resiko yang sama. Padahal dalam kehidupan sosial sifat gotong-royong (risk sharing) yang lebih diharapkan juster adalah kegotong-royongan antar kelompok. Oleh karenanya para pendukung keadilan sosial (social justice) tidak sepakat jika dalam suatu komunitas dikembangkan melulu asuransi kesehatan swasta, baik yang bersifat komersial maupun yang non komersial. Para pendudung keadilan sosial ini umumnya menekan agar pemerintah mengambil alih pembiayaan atau penyediaan pelayanan kesehatan, paling tidak pembiayaannya dilaksanakan oleh pemerintah. Model National Healtn Service di Inggris dan National Health Insurance di Canada merupakan contoh yang paling jelas.

Namun model penyelenggaraan oleh pemerintah banyak dikritik oleh kaum kelas menengah yang mengharapkan kecepatan pelayanan dan mutu pelayanan yang baik. Mereka mengkritik bahwa penyelenggaraan oleh pemerintah pada umumnya inferior di dalam memberikan pelayanan yang bermutu dan sering menyebabkan waktu tunggu yang panjang. Sedangkan kaum menengah pada umumnya sudah menghayati betul kehilangan biaya peluang jika mereka menderita sakit. Jalan tengah penyelenggaraan asuransi yang masih mengakomodir prinsip keadilan sosial namun memberikan peran kepada swasta dijalanlan sejak lama di Jerman. Sejak jaman pemerintaah Otto van Bismarck, Jerman memberlakukan asuransi sosial dengan penyelenggara pihak swasta yang tidak komersial. Pemerintah mewajibkan penduduknya yang memenuhi persyaratan tertentu masuk dalam asuransi kesehatan yang dikelola secara tidak komersial (staturory health insurance). Dalam hal ini pemerintah sendiri tidak ikut menyelenggarakan sendiri asuransi sosial ini.

4. Jenis asuransi kesehatan
Kita bisa membagi jenis asuransi kesehatan didasarkan dari cara pemberian benefir, cakupan resiko, dan episode penyakit. Secara sederhana berbagai jenis asuransi kesehatan menurut variasi ketiga katagori diatas dijelaskan di bawah ini.

Cara Pemberian benefit
Baik asuransi sosial maupun asuransi kesehatan swasta dapat menyediakan benefit dengan cara yang bervariasi. Variasi tersebut juga tergantung dari bentuk atau resiko kesehatan apa yang dicakup. Ada asuransi sosial yang memberikan benefit dalam bentuk indemnity seperti pada asuransi disability income. Ada asuransi sosial yang memberikan benefit melalui model managed care terutama untuk asuransi pelayanan medis, baik dalam bentuk sistem terbuka maupun sistem tertutup. Ada asuransi kesehatan swasta yang membayarkan benefit dalam bentuk indemnity baik itu untuk pelayanan medis maupun untuk penghasilan selama cacat. Ada asuransi kesehatan swasta yang memberikan pelayanan melalui sistem tertutup, seperti HMO, ada yang melalui sistem setengah terbuka seperti PPO dan ada yang sama sekali terbuka seperti Bule Cross. Masing-masing sistem mempunyai kelebihan dan kekurangannya.
Episode penyakit
Jika kita perhatikan proses patogenesis suatu penyakit, maka produk asuransi kesehatan dapat dibuat sesuai dengan episode penyakit tersebut. Produk asuransi kesehatan dalam bentuk dana sehat mungkin hanya memberikan penggantian sebagian biaya rawat jalan. Program asuransi kesehatan semacam hospital cash plan dapat memberikan penggantian biaya pada pengobatan yang memerlukan perawatan rumah sakit saja. Cakupan perawatan di rumah sakit juga dapat bervariasi dari beberapa hari sampai tanpa batas dengan berbagai variasi penggantian yang dapat berdasarkan jumlah hari rawat, besarnya biaya penggantian, atau kombinasi keduanya. Asuransi kesehatan juga dapat dibuat untuk menutupi biaya hidup selama penderita tidak mampu bekerja dan menghasilkan uang. Asuransi model ini dikenal dengan nama disability income insurance. Pada kelompok dampak suatu penyakit dengan kerugian finansial dapat juga dibuat produk asuransi yang bertujuan untuk menutup resiko tidak mampunya seseorang menghasilkan uang padahal yang bersangkutan mempunyai kewajiban terhadap pihak ketiga. Asuransi kesehatan liabilitas dan asuransi kesehatan kredit merupakan bentuk yang juga sudah mulai banyak dipasarkan di dunia. Pada prinsipnya, sepanjang kurva diatas, bentuk asuransi kesehatan dapat dikembangkan, baik secara sendiri-sendiri maupun kombinasi dengan model penyelenggaraan, sifat penyelenggaraan, luasnya cakupan peserta atau kelompok peserta, maupun besarnya resiko yang akan dicakup.

Asuransi Kesehatan di Indonesia
Di Indonesia, secara formal (yang didukung oleh undang-undang dan atau peraturan pemerintah) terdapat berbagai jenis asuransi kesehatan tetapi umumnya masih terbatas pada asuransi medis. Hanya ada satu perusahaan yang menawarkan disability income insurance sebagai rider. Kita dapat jumpai asuransi kesehatan tradisional yang dijual oleh perusahaan asuransi jiwa maupun kerugian yang secara legal didukung dengan undang-undang No 2/1992 tentang asuransi. Selain itu, kita dapat jumpai asuransi model managed care, yang lebih tepatnya model HMO, yang digariskan oleh Undang-undang No 233/1992 tentang kesehatan. Di dalam pasal 66 UU ini digariskan bahwa pemerintah mengembangkan, mendorong, dan membina program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat (JPKM). Yang bersifat asuransi kesehatan sosial dan benefitnya diterima dalam bentuk managed care dapat kita saksikan pada model JPK Jamsostek, JPK pegawai negeri sipil dan pensiunan ABRI, dan ASABRI yang memberikan pelayanan kesehatan kepada anggota ABRI dan keluarganya.

Perkembangan asuransi kesehatan swasta atau komersial, baik dalam bentuk managed care maupun dalam bentuk asuransi tradisional, di Indonesia masih dalam tahap infant. Jumlah cakupan asuransi komersial ini diperkirakan oleh banyak ahli tidak lebih dari satu juta jiwa. Sedangkan cakupan JPK PNS sudah mencapai 16 juta jiwa, JPK Jamsostek mencapai 2 juta jiwa, ASABRI mungkin mencakup 1,-5-2 juta jiwa dan asuransi kesehatan swasta mencakup 1-2 juta jiwa dan yang ditanggung oleh perusahaan diperkirakan mencapai 4 juta jiwa. Secara keseluruhan, cakupan asuransi kesehatan yang cukup memadai benefitnya (karena tidak diperhitungkan dana sehat yang umumnya memberikan bantuan biaya pengobatan sangat sederhana) kira-kira baru mencapai sekitar 26 juta jiwa atau sekitar 13% penduduk. Berbagai penelitian lapangan seperti the Indonesian Resource Mobilization Study (IRMS) dan the Indonesian Family Life Survey (IFLS) mendapatkan cakupan asuransi kesehatan di Indonesia baru mencapai 13,5 % dari penduduk.

Rendahnya cakupan asuransi kesehatan ini menyebabkan utilisasi pelayanan kesehatan di rumah sakit maupun praktek dokter swasta masih rendah. Pada umumnya rumah sakit di Indonesia mempunyai BOR rata-rata sekitar 50% saja, padahal rasio penduduk-tempat tidur baru mencapai 1.500 jiwa per satu tempat tidur. Di negara-negara maju dan negara menengah yang cakupan asuransi kesehatannya tinggi, meskipun rasio penduduk-tempat tidur sudah mencapai 600:1, BOR tempat tidur masih bisa mencapai 65-70%. Di Indonesia, kurang dari separuh mereka yang tidak memiliki asurnasi kesehatan yang menderita sakit akut yang berobat ke fasilitas modern sementara mereka yang memiliki asuransi kesehatan mempunyai angka utilisasi hampir 100% yang sakit akut. Rendahnya cakupan asuransi kesehatan kita memang memprihatinkan dan mengurangi kemampuan penduduk untuk mencapai derajat kesehatan yang optimal.

Faktor yang Mempengaruhi Demand terhadap Program JPKM

Krisis moneter yang sedang berlangsung sejak pertengahan tahun 1997 lalu yang intinya adalah terpuruknya nilai tukar rupiah terhadap dollar. Dampaknya terhadap kesehatan sangat mencemaskan, sebagai akibat krisis moneter yang sedang berlangsung, banyak anggota masyarakat yang mengeluh tidak mampu membiayai pelayanan kesehatan karena turunnya pendapatan dan daya beli masyarakat dan sebagian lainnya karena biaya kesehatan meningkat dengan tajam  (Depkes 1998).

Mekanisme pembiayaan kesehatan di Indonesia masih menganut sistem pembayaran tunai (Fee for service). Pembayaran secara tunai makin terasa berat dan penerapan sistem tersebut seperti yang sedang berlangsung saat ini, untuk kepentingan masa yang akan datang tidak dapat dipertahankan lagi dan sistem pelayanan kesehatan yang tersedia saat ini dapat dikelola berdasarkan jaminan pemeliharaan kesehatan masyarakat (JPKM) yang dibayar secara pra upaya.

Jaminan pemeliharan kesehatan masyarakat (JPKM) adalah salah satu pilar strategi dalam mewujudkan Indonesia sehat tahun 2010 JPKM sebagai salah satu strategi untuk mencapai tujuan pembangunan kesehatan yang merupakan integrasi dalam mencapai tujuan pembangunan nasional (Depkes RI 1991).

Sesuai hasil penelitian Bank Dunia dan Depkes (1995) diperoleh data bahwa secara Nasional, masyarakat mengeluarkan sekitar 70 % dari semua biaya kesehatan. Sedangkan pemerintah hanya mengeluarkan sekitar 30 % saja. Namun pengeluaran pembiayaan kesehatan oleh masyarakat tersebut dimulai kurang efektif mengingat bahwa sekitar 75% dari pembiayaan kesehatan oleh masyarakat masih bersifat pengeluaran langsung dari kantong masyarakat (out of pocket), yang lebih besar digunakan untuk pengobatan dan kurang  untuk pencegahan.

Menurut Yaslis Ilyas (2000) demand terhadap program JPKM dipengaruhi oleh bermacam-macam faktor antara lain faktor pendapatan, pendidikan, demografi, status kesehatan dan keterjangkauan.

Menurut Gerald Rosenthal,  demand terhadap program dipengaruhi oleh banyak faktor yang secara garis besar dapat dibagi dua yaitu faktor ekonomi yaitu pendapatan  sedang yang termasuk faktor non ekonomi adalah pendidikan, jumlah keluarga dan pengetahuan

Mengingat pentingnya program JPKM dalam mengembalikan biaya kesehatan dan meningkatkan mutu pelayanan, maka kebutuhan masyarakat terhadap program JPKM sangat diperlukan demi pengembangan JPKM di masa yang akan datang

Demand masyarakat terhadap program JPKM adalah kemauan dan kemampuan seseorang atau institusi tertentu (perusahaan) untuk membayar iuran program JPKM.

                 Ada beberapa faktor yang mempengaruhi demand masyarakat terhadap program JKPM antara lain :

      a.  Pendapatan

        Tingkat pendapatan suatu keluarga banyak ditentukan oleh mata pencaharian keluarga tersebut, disamping kecakapan (skill) yang dimiliki. Di masa-masa yang akan datang ini nampaknya peranan suami isteri dalam bidang usaha dan mencari nafkah terasa sama pentingnya. Bukan hanya suami yang dituntut untuk bekerja (mencari nafkah) tetapi juga isteri harus membantu. Dengan demikian tingkat pendapatan akan dicapai lebih tinggi dari sebelumnya. Makin banyak uang yang diperoleh dengan halal dan makin besar sumber-sumber yang dapat digali untuk meningkatkan taraf hidup anggota keluarga, maka makin terang pula cahaya kehidupan keluarga. Sebaliknya kehidupan keluarga yang dewasa ini tanpa keuangan dan sumber-sumber yang dapat meningkatkan ke arah kesejahteraan keluarga, maka makin mendung dan gelaplah yang akan diderita oleh setiap anggota keluarga.

                      Dalam penelitian ini standar yang digunakan untuk memberi batas terhadap pengertian pendapatan rendah dan pendapatan tinggi adalah rata-rata pendapatan masyarakat Kabupaten Jeneponto perbulan. Dimana salah satu tolok ukur keberhasilan pembangunan yang paling sering digunakan adalah dengan melihat tingkat pendapatan perkapita masyarakat. Semakin maju pembangunan dalam suatu daerah ditandai dengan semakin tingginya tingkat pendapatan perkapita.Untuk Kabupaten Jeneponto, data dari BPS Jeneponto menunjukkan bahwa pendapatan perkapita daerah ini sebesar Rp. 1.396.004 pertahun atau Rp. 116.300 perbulan.

      b.  Pendidikan

                      Tidak disangkal pendidikan seseorang itu berpengaruh dalam memberikan respon terhadap sesuatu yang datang dari luar. Tingkat pendidikan formal yang pernah diperoleh seseorang akan meningkatkan daya nalarnya.

                      Rusli Ngatimin, 1987 menyatakan bahwa tingkat pendidikan merupakan dasar pengembangan daya nalar seseorang dan jalan untuk memudahkan seseorang untuk menerima motivasi.

                      Dalam penelitian ini standar yang digunakan untuk memberi batasan terhadap pengertian tinggi rendahnya tingkat pendidikan seseorang adalah jika seseorang hanya berpendidikan SD sampai SMP, maka dikategorikan tingkat pendidikannya rendah. Sedangkan seseorang yang memiliki pendidikan SMA ke atas dikategorikan berpendidikan tinggi.

      c.   Jumlah keluarga

           Keluarga menurut UU No. 10/92 adalah suatu unit terkecil yang terdiri dari ibu dan bapak, ibu, bapak dan anak, anak dan ibu, anak dan bapak.

                      Keluarga sejahtera adalah suatu keadaan dimana keluarga mampu dalam empat hal :

            1) Mampu memenuhi kebutuhan material

            2)  Mampu memenuhi kebutuhan mental

            3)  Mampu menjalin hubungan yang serasi, seimbang dan selaras dengan intern dan ekstern keluarga.

            4)  Mampu menjalin hubungan dengan lingkungan.

                      Program KB sebagai salah satu program utama dari pemerintah bertujuan untuk mewujudkan keluarga kecil sejahtera (KKS) melalui empat upaya pokok sehingga keluarga mampu melaksanakan delapan fungsi keluarga dan membangun SDM yang berkualitas.

                      Berdasarkan pertimbangan-pertimbangan kesehatan, sebaiknya sepasang suami isteri sebanyak-banyaknya hanya dapat merencanakan keluarga pancawarga, yaitu keluarga yang terdiri dari seorang suami sebagai bapak keluarga, seorang isteri sebagai ibu rumah tangga dan tiga orang anak yang sehat jiwa raga dan sosialnya.

      d.   Pengetahuan

                      Pengetahuan adalah merupakan hasil dari tahu dan ini terjadi setelah melakukan penginderaan terhadap suatu objek tertentu. Penginderaan terjadi melalui panca indera manusia yakni indera penglihatan, pendengaran, penciuman rasa dan raba. Sebagaian besar pengetahun manusia diperoleh melalui mata dan telingan. Pengetahuan atau kognitif merupakan domain yang sangat penting untuk terbentuknya tindakan seseorang.

                      Pengetahuan menurut Bloom merupakan bagian dari (cognitive domain) yaitu bagaimana terjadinya proses menjadi tahu, yang terdiri dari enam tindakan penerimaan terhadap inovasi yaitu :

1. Tahu (Know)

            Tahu diartikan sebagai mengingat suatu materi yang telah dipelajari sebelumnya. Termasuk kedalam pengetahuan, tingkat ini adalah mengingat kembali terhadap suatu yang spesifik dari seluruh bahan yang dipelahari atau rangsangan yang diterima.

2.  Memahami (Comprehension)

          Memahami diartikan sebagai suatu kemampuan untuk menjelaskan secara benar tentang objek yang diketahui yang dapat diinterprestasikan materi tersebut secara benar.

3.  Aplikasi (aplication)

          Aplikasi diartikan sebagai kemampuan untuk menggunakan materi yang telah dipelajari pada situasi atau kondisi riil (kondisi sebenarnya)

4.  Analisis (Analysis)

          Analisis adalah suatu kemampuan untuk menjabarkan materi atau suatu objek kedalam komponen-komponen tetapi masih didalam struktur organisasi tersebut dan masih ada kaitannya satui sama lain .

5.  Sintesis (Syntesis)

          Sintesis menunjukkan kepada suatu kemampuan untuk meletakkan atau menghubungkan bagian-bagian didalam suatu bentuk keseluruhan yang baru.

6.  Evaluasi (Evaluation)

          Evaluasi menunjukkan kepada kemampuan untuk melakukan penilaian terhadap suatu stimulus atau objek (Notoatmodjo, 1993)